Книги по медицине - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ 488-end Атаман А.В.

(рис. 145). Накапливаясь в больших количествах, аммиак связывается с глутаминовой и а-кетоглутаровой кислотами, превращая их в конечном итоге в глутамин. Поскольку а-кетоглутаровая кислота является одним из центральных метаболитов цикла Кребса, связывание ее с аммиаком ведет к нарушению функционирования этого метаболического пути и, как следствие, к нарушению реакций ресинтеза АТФ.

а-Кетоглутаровая кислота

Рис.145. Церебротоксическое действие аммиака

Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов активного транспорта катионов, нарушению генерации нервных импульсов, изменениям величины мембранного потенциала.

3. Нарушения функции клеточных мембран в результате прямого действия церебротоксических веществ. Такое их влияние проявляется прежде всего расстройствами работы Na-K-насосов, вследствие чего падает мембранный потенциал и становятся невозможными генерация и проведение нервных импульсов.

4. Развитие метаболического ацидоза и связанных с ним нарушений обмена электролитов. Ацидоз при печеночной коме обусловлен

488

церебротоксическими веществами — кислотами (пировиноградной и молочной кислотой, аминокислотами и их производными, низкомолекулярными жирными кислотами).

31.22. Какими синдромами могут проявляться нарушения экскреторной функции печени?

Сущность экскреторной функции печени состоит в образовании и выделении желчи. Этим достигается:

1) выведение из организма продуктов метаболизма (билирубина) и избытка некоторых веществ (холестерина);

2) участие печени в процессах пищеварения (эмульгирование, переваривание и всасывание жиров).

Нарушение экскреторной функции печени может проявляться такими синдромами: желтуха, холемический синдром, ахолический синдром.

31.23. Как в норме происходит обмен желчных пигментов? Основной желчный пигмент — билирубин— представляет собой конечный продукт обмена тема. Главным источником билирубина крови является гемоглобин эритроцитов.

Образование билирубина из тема происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагах селезенки, красного костного мозга, клетках Купфера в печени), где фагоцитированные эритроциты подвергаются гемолизу. Образовавшийся билирубин не растворим в иоде, поэтому его транспорт в печень осуществляется в связанном с белками виде. Такой билирубин получил название непрямого, поскольку дает реакцию с диазореактивом Эрлиха только после предварительного осаждения белка. Непрямой билирубин с током крови попадает в печень, где происходит три процесса, важных с точки зрения обмена желчных пигментов:

1) захват гепатоцитами связанного с белками (непрямого) билирубина. Он обеспечивается специфическими белковыми рецепторами плазматической мембраны печеночных клеток;

2) конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, вследствие чего образуютсяем глюкурониды билирубина (прямой билиру-б ин);

3) экскреция прямого билирубина в составе желчи.

Все перечисленные процессы (захват, конъюгация и экскреция) требуют затрат энергии АТФ.

Экскретируемый с желчью билирубин в желчном пузыре и тонкой кишке под действием ферментов микрофлоры превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке преобразуется в стеркобилиноген, который выводится с калом и частично с

489

мочой, всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморроидальных сплетений прямой кишки.

Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает участие в так называемом печеночно-кишечном кругообороте — всасывается в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

31.24. Что такое желтуха? Какие существуют ее виды?

Желтуха (icterus) — это синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови и проявляющийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек.

Выделяют три вида желтухи.

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Возникает в результате гемолиза эритроцитов и повышенного образования билирубина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

2. Паренхиматозная (печеночная) желтуха. Ее развитие связано с поражением печени.

3. Механическая (обтурационная, или подпеченочная) желтуха. Возникает в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям.

31.25. Каков механизм развития гемолитической желтухи? Какие изменения пигментного обмена характерны для этого вида желтухи?

Гемолитическая желтуха развивается вследствие гемолиза эритроцитов (см. разд. 26.1). Усиленный фагоцитоз эритроцитов или самого гемоглобина, высвободившегося из разрушенных эритроцитов, приводит к образованию в фагоцитах больших количеств билирубина, который, связываясь с белками, поступает в кровь, а затем и в печень. Гепатоциты при этом испытывают повышенную нагрузку, преобразуя большие количества непрямого билирубина в прямой и экс-кретируя последний в составе желчи. Этим объясняется высокое содержание стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал) и в моче. В связи с тем, что непрямой билирубин не фильтруется в почках (связан с белками), он не содержится в моче.

С учетом этого основными признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической желтухе являются:

а) увеличение содержания непрямого билирубина в крови;

б) увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);

в) увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

4QO

г) появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступающего из кишок).

31.26. Какие существуют разновидности паренхиматозной (печеночной) желтухи? Как изменяется обмен желчных пигментов при каждой из них?

В основе развития паренхиматозной (печеночной) желтухи лежат изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.

Выделяют следующие разновидности паренхиматозной желтухи:

1. Печеночно-клеточная желтуха. Характеризуется нарушениями всех трех процессов, происходящих в гепатоцитах: захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоци-тов (например, вирусный гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщения между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, которые не погибли, но повреждены, нарушается захват непрямого билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилляры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишки (гипохолия).

В связи с указанными нарушениями появляются следующие изменения показателей пигментного обмена:

а) увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захват гепатоцитами);

б) увеличение содержания в крови прямого билирубина (результат поступления желчи в кровь);

в) уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохолич-ный кал);

г) появление в моче билирубина;

д) уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты

(холалемия и холалурия).

2. Печеночные желтухи с изолированными нарушениями процессов, обеспечивающих выведение билирубина из организма. Могут быть обусловлены:

а) нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жиль-бера — наследственно обусловленный дефицит рецепторов к белок-билирубиновому комплексу). Проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в крови и отсутствием стеркобилиногена в кале и моче;

491

б) расстройствами конъюгации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных, синдром Криглера-Наджара). Они чаще всего связаны с приобретенным или наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Проявляются увеличением содержания непрямого билирубина в крови и уменьшением содержания стеркобили-ногена в кале и моче;

в) нарушениями экскреции билирубина (синдром Дабина-Джон-сона, синдром Ротора). Их причиной являются дефекты (чаще всего наследственные) систем транспорта билирубина и желчи из гепатоци-тов в желчные капилляры. Проявляются увеличением содержания прямого билирубина в крови, появлением в крови и моче желчных кислот, билирубинурией, уменьшением содержания или полным отсутствием стеркобилиногена в кале и моче.

31.27. Каковы причины и механизмы развития механической желтухи? Дайте характеристику нарушений пигментного обмена при этом виде желтухи.

Механическая (подпеченочная) желтуха развивается в результате механического препятствия оттоку желчи. Это может быть: 1) сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца); 2) их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

а) увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипер-билирубинемия);

б) в крови появляются желчные кислоты (холалемия)\

в) увеличивается содержание в крови холестерина (гиперхолесте-ринемия). Появляются модифицированные липопротеиды (липопро-теид X), обладающие атерогенными свойствами;

г) в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску ("цвет пива"), а также желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

д) в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал). Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают

развитие двух важных клинических синдромов, характерных для механической желтухи: холемического и ахолического.

492

31.28. Что такое холемический синдром? В каких случаях он возникает? Чем проявляется?

Холемический синдром (синдром холестаза) обусловлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением формирования и оттока желчи.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной, печеночной желтухе, обусловленной нарушениями экскреции желчи).

Основные проявления синдрома обусловлены:

1. Появлением в крови желчных кислот — холалемией. С этим связаны следующие нарушения:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, возникающие как следствие общетоксического действия желчных кислот (общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонливость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость);

б) артериальная гипотензия, брадикардия. Их развитие обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и непосредственным действием желчных кислот на синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды;

в) зуд кожи, возникающий в результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

г) множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные детергентным действием желчных кислот. Этим, в частности, объясняется гемолиз эритроцитов, воспаления и некрозы в разных органах и тканях (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.);

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2. Поступлением в кровь билирубина. Это обстоятельство вызывает появление желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек, т.е. собственно желтухи.

3. Увеличением содержания в крови холестерина. Это по неизвестным пока причинам вызывает появление аномального липопротеида X, обладающего атерогенным действием.

31.29. Что такое ахолический синдром? Чем он проявляется?

Ахолическим называют синдром, обусловленный непоступлением желчи в кишки в связи с нарушениями ее формирования и оттока.

Для этого синдрома характерны:

1. Расстройства переваривания и всасывания жиров. Обусловлены нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активно-

сти панкреатической липазы, активируемой желчью; нарушением образования мицелл, подвергающихся всасыванию в тонкой кишке. Следствием указанных изменений являются:

а) появление жира в кале — стеаторея;

б) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в результате чего развиваются гиповитаминозы А, Е, К;

в) уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных кислот, необходимых для построения фосфолипидов клеточных мембран.

2. Нарушения двигательной функции кишок — ослабление перистальтики и уменьшение тонуса кишок (запоры).

3. Усиление гнилостных процессов и реакций брожения в кишках в результате уменьшения бактерицидного действия желчи. Это приводит к увеличению нагрузки на антитоксические системы печени.

4. Изменения со стороны кала — обесцвечивание, стеаторея.

31.30. Что такое дисхолия? Каковы ее причины? Каков механизм возникновения желчных камней?

Дисхолия — это нарушения физико-химических свойств желчи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства, т.е. способность образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре и желчных протоках. Результатом этого является развитие желчнокаменной болезни.

Дисхолия и желчные камни возникают вследствие взаимодействия многих факторов, среди которых: а) наследственная предрасположенность; б) нерациональное питание; в) нарушения обмена веществ; г) инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и желчных протоках; д) застой желчи (холестаз).

Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холато-холестеринового и лецитин-холестеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к холестерину желчи). Это может быть вызвано уменьшением печеноч-но-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспаленного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увеличением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желчных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние холестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней.

Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеоб-разования, так как сопровождаются изменением свойств желчи -

сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток. Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевы-деления и развитие механической желтухи.

31.31. Каковы причины, механизмы развития и значение диски нези и желчного пузыря и желчных протоков?

Существует три варианта нарушений сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков (дискинезий).

1. Гипертонический (гиперкинетический). Проявляется повышением тонуса гладких мышц желчного пузыря и пузырного протока, а также спазмом сфинктера Одди. Причиной его развития может быть повышение тонуса блуждающего нерва или увеличение секреции хо-лецистокинин-панкреозимина.

2. Гипотонический (гипокинетический). Характеризуется уменьшением тонуса желчного пузыря и пузырного протока, сфинктер Одди постоянно расслаблен. Возникает при уменьшении тонуса блуждающего нерва или при угнетении образования холецистокинин-панкрео-зимина.

3. Смешанный вариант. Проявляется разнонаправленными изменениями тонуса желчного пузыря и пузырного протока, с одной стороны, и сфинктера Одди — с другой. При этом возможны два типа изменений:

а) спазм сфинктера Одди и уменьшение тонуса желчного пузыря и пузырного протока;

б) расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного пузыря и пузырного протока.

Нарушения сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков приводят к развитию болевого синдрома, расстройствам желчеотделения, а следовательно, и пищеварения.

31.32. Какие функции печени относятся к гемодинамиче-ским? Чем проявляются расстройства этих функций?

Гемодинамическими называют функции печени, которые обеспечивают ее участие в осуществлении системного кровообращения. К ним относятся:

а) коллекторная функция. Печень собирает через систему воротной вены кровь из большого бассейна — от органов брюшной полости. Через печень проходит 30-35% минутного объема крови, что составляет 1,5—1,8 л/мин;

б) депонирование крови. В печени может находиться до 700 мл крови, временно выключенной из кровообращения. При необходимости (например, после кровопотери) эта кровь может быть мобилизована;

в) участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов посредством синтеза белков, являющихся предшественниками биологически активных веществ, в частности ангиотензиногена, из которого образуется ангиотензин П.

Нарушения гемодинамических функций печени проявляются развитием синдрома портальной гипертензии.

31.33. Что такое синдром портальной гипертензии? Каковы его причины? Чем он проявляется?

Синдром портальной гипертензии развивается в результате нарушения оттока крови из органов брюшной полости по сосудам системы воротной вены.

В зависимости от того, где находится препятствие оттоку крови, выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1) подпеченочную — препятствие в стволе или крупных ветвях воротной вены (эмболы, сдавление опухолью);

2) внутрипеченочную — препятствие находится в самой печени (длительный спазм гладкомышечных сфинктеров синусоидов; сдавление мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов при повреждении печени, ее циррозе);

3) надпеченочную — препятствие локализовано во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен. Сюда же относят портальную ги-пертензию, возникающую при увеличении давления в системе нижней полой вены в условиях недостаточности правого желудочка.

Основные проявления синдрома портальной гипертензии. 1. Включение коллатерального кровообращения, обусловленное раскрытием портокавальных анастомозов.

Это вызывает развитие следующих признаков:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардиалъной части желудка;

б) желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждением варикозно расширенных вен;

в) расширение подкожных вен передней грудной и брюшной стенки ("голова медузы");

г) сброс крови из воротной вены в полые вены в обход печени, который вызывает явления интоксикации, а в тяжелых случаях развитие экзогенной (портокавальной, или шунтовой) печеночной комы.

2. Гепато-лиенальный синдром. Его важными составными являются спленомегалия и гиперспленизм.

Спленомегалия — это увеличение размеров селезенки. Она возникает в результате застоя крови.

Гиперспленизм — увеличение функциональной активности селезенки — проявляется усиленным разрушением форменных элементов крови. Характеризуется анемией, лейкопенией и тромбоцито-пенией. В основе этого явления лежит увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки в условиях замедления циркуляции крови.

3. Асцит (см. вопр. 31.34).

4. Гепато-ренальный синдром. Проявляется нарушениями фильтрационной способности почечных клубочков при сохранности функций канальцевого эпителия. Причиной этого, по всей вероятности, является уменьшение почечного кровотока в связи с уменьшением объема циркулирующей крови и изменением тонуса кровеносных сосудов, что наблюдается при расстройствах гемодинамических функций печени.

31.34. Каковы механизмы развития асцита?

Асцитом называют значительное скопление свободной жидкости (как правило, транссудата) в брюшной полости.

Причинами асцита могут быть: а) портальная гипертензия разного происхождения; б) отеки при хронической недостаточности сердца, заболеваниях почек, алиментарной дистрофии; в) нарушения оттока лимфы по грудному протоку (его ранение, сдавление); г) поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом (асцит-перитонит).

Асцитическая жидкость по своему характеру бывает обычно серозной, значительно реже — геморрагической.

В патогенезе асцита имеют значение следующие механизмы:

1) гидростатический. Связан с повышением давления крови в капиллярах сосудов воротной системы;

2) онкотический. Обусловлен уменьшением белоксинтетической функции печени, вследствие чего развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови;

3) задержка натрия в организме. Связана с увеличением содержания альдостерона в крови. Это в свою очередь обусловлено активацией ренин-ангиотензинной системы (застой крови в сосудах воротной системы -* уменьшение венозного возврата -» падение минутного объема сердца -» гипоксия почек -» выделение ренина). Кроме того, в связи с нарушением функций печени может нарушаться инактивация альдостерона, что равнозначно его гиперпродукции;

497

4) лимфогенный механизм. В связи с нарушением лимфооттока происходит переход богатой белками лимфы в брюшную полость. Это вызывает повышение онкотического давления жидкости брюшной полости с последующим выходом в нее воды из кровеносных сосудов и интерстициального пространства.

31.35. Какие нарушения в системе крови могут развиваться при поражениях печени?

При поражениях печени часто развиваются изменения, затрагивающие как физико-химические свойства, так и клеточный состав крови.

В результате нарушений белоксинтетической функции печени развивается гипопротеинемия, снижается онкотическое давление крови (гипоонкия), уменьшается соотношение альбуминов и глобулинов (альбумино-глобулиновый коэффициент), что проявляется увеличением СОЭ.

Изменения клеточного состава крови включают анемию, лейкопению и тромбоцитопению.

Развитие анемии может быть связано с разными патогенетическими механизмами: нарушением эритропоэза (уменьшение депонирования в печени цианокобаламина, фолиевой кислоты, железа), гемолизом эритроцитов (гиперспленизм, детергентное действие желчных кислот при холемическом синдроме), кровопотерей (геморрагический синдром).

Лейкопения и тромбоцитопения, так же как и анемия, могут быть обусловлены дефицитом некоторых веществ, необходимых для кроветворения (цианокобаламина, фолиевой кислоты) и разрушением форменных элементов крови макрофагами при гиперспленизме.

Поражения печени часто сопровождаются геморрагическим диатезом — коагулопатиями. В основе их развития лежат нарушения синтеза в печени протромбина, факторов V, VII, IX, X, фибриногена; нарушения всасывания витамина К при гипо- и ахолии. При тромбоцито-пении присоединяются расстройства сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

32. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

32.1. Какими нарушениями гомеостаза могут проявляться поражения почек?

Поскольку основной функцией почек является гомеостатическая, т.е. поддержание постоянства внутренней среды, то поражения этих органов проявляются прежде всего нарушениями гомеостаза.

С расстройствами экскреторной функции почек связаны:

1) нарушения водного гомеостаза — изменения объема внеклеточной жидкости (гипер- и гипогидрия);

2) нарушения осмотического гомеостаза — гипер- и гийоосмия;

3) нарушения баланса электролитов во внеклеточной жидкости (дисиония);

4) нарушения кислотно-основного состояния (чаще всего негазовый ацидоз);

5) нарушения химического состава плазмы крови, проявляющиеся, о одной стороны, накоплением конечных продуктов метаболизма (азотемия), с другой, — потерей необходимых организму химических соединений (гипопротеинемия, гипоаминоцидемия, гипогликемия).

Расстройства инкреторных функций почек могут обусловливать развитие: 1) артериальной гипертензии', 2) анемии', 3) нарушений фос-форно-кальциевого обмена — почечной остеодистрофии.

32.2. Какие процессы в почках могут нарушаться в условиях поражения этих органов?

В почках происходит две группы процессов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, — мочеобразование (экскреторная функция) и высвобождение в кровь гормонов, ферментов, биологически актив-тих соединений (инкреторные функции).

При поражении почек расстройства их экскреторной функции могут быть обусловлены нарушениями:

1) клубочковой (гломерулярной) фильтрации;

2) канальцевой реабсорбции;

3) канальцевой секреции.

Расстройства инкреторных функций почек могут проявляться нарушениями:

1) секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, а также почечных депрессорных факторов;

2) высвобождения эритропоэтинов и ингибиторов эритропоэза;

3) образования гормонально активной формы витамина D.

32.3. Что такое недостаточность почек? Как ее классифицируют?

Недостаточность почек— это патологическое состояние, для которого характерно нарушение постоянства внутренней среды организма вследствие неспособности почек осуществлять свои гомеоста-тические функции.

Почечную недостаточность классифицируют следующим образом.

I. По клиническому течению различают острую и хроническую почечную недостаточность.

II. В зависимости от причин развития недостаточность почек может быть пререналъной, реналъной, постреналъной и ареналъной.

III. В зависимости от объема нарушенных функций почечная недостаточность может быть тотальной (нарушены все функции) и парциальной (нарушены лишь отдельные функции).

IV. По механизмам развития различают недостаточность почек:

1) связанную с первичным поражением клубочков — гломерулярную;

2) связанную с первичным поражением канальцев — тубулярную.

32.4. Каковы причины острой почечной недостаточности? Какие стадии выделяют в ее развитии?

Острая почечная недостаточность характеризуется быстро возникающими и значительными нарушениями экскреторной функции почек.

Этиология острой недостаточности почек (ОНП) связана с действием внутри- и внепочечных факторов.

Внутрипочечные факторы ОНП: острый гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз и эмболия почечных сосудов, удаление одной-единст-венной почки (аренальная ОНП).

Внепочечные факторы ОНП:

а) шок и коллапс;

б) гемолитические и миолитические состояния (переливание несовместимой крови, массивное размозжение тканей, ожоги);

в) обезвоживание организма;

г) экзогенная и эндогенная интоксикация (солями тяжелых металлов, уксусной кислотой, хлороформом, грибным и змеиным ядами, при токсикозе беременных, диабетической коме);

д) аллергические состояния;

е) нарушение выделения мочи вследствие непроходимости мочеточников или мочеиспускательного канала.

Патогенез ОНП может быть связан с тремя группами факторов: 1) нарушением кровообращения в почках (преренальные факторы). Чаще всего ОНП оазвивается вследствие воеменной ишемии почек.

преимущественно коркового вещества, обусловленной гиповолемией, спазмом афферентных артериол, ДВС-синдромом. Следствием этого является выраженное снижение фильтрационного давления и клубоч-ковой фильтрации, выключение деятельности определенного количества нефронов. Если нарушение почечного кровотока непродолжительно, то ОНП является обратимым состоянием (функциональная фаза ОНП). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изменения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОНП;

2) прямым повреждением структур клубочков и канальцев (ре-нальные факторы). Этим механизмом обусловлено развитие ОНП при действии нефротоксических ядов и некоторых инфекционных агентов;

3) нарушением оттока мочи (постренальные факторы). Это обстоятельство вызывает уменьшение клубочковой фильтрации вплоть до ее прекращения в связи с увеличением давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков.

В клиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) начальную', 2) олиго-, анурии; 3) полиурии; 4) выздоровления.

Наиболее характерные и выраженные нарушения наблюдаются в стадии олиго-, анурии. Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гиперазотемия, нарушение водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния. Основные клинические проявления этой стадии: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая картина водного отравления организма, тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения — понижение сократительной функции сердца, нарушения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады, гипотен-зии с последующим переходом в гипертензию, расстройство дыхания по типу Куссмауля, тяжелые расстройства функций нервной системы — головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания, судороги, кома, прогрессирующая анемия и др. Все эти явления обусловлены сдвигами в состоянии гомеостаза.

Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном течении заболевания, а главное, при проведении эффективных терапевтических мероприятий спустя 5-10 сут наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии. Повышение клубочковой фильтрации обусловлено как восстановлением этого процесса в действующих нефронах (в начальном периоде полиурии), так и последующим (по истечении нескольких месяцев) увеличением количества функционирующих нефронов.

и другие почечные функции (способность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.).

32.5. Каковы этиология и патогенез хронической недостаточности почек?

Этиологическими факторами хронической недостаточности почек (ХНП) являются хронические прогрессирующие заболевания почек воспалительной (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др.), сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической (диабетический гломеру-лосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

В патогенезе ХНП выделяют следующие стадии: 1) начальную; 2) раннюю полиурическую; 3) позднюю олигурическую и 4) терминальную.

ХНП развивается в результате одновременного или последовательного уменьшения массы действующих нефронов (МДН) и соответственно величины почечных функций.

Начальные признаки ХНП появляются при снижении МДН до 50-30% исходного количества нефронов, клинически выраженная картина развивается при снижении МДН до 30-10% и величины клубоч-ковой фильтрации ниже 20%. Дальнейшее снижение МДН и клубоч-ковой фильтрации (ниже 10% нормы) приводит к развитию терминальной стадии недостаточности почек — уремии.

32.6. Что такое скорость клубочковой фильтрации? Как ее определяют? Как она меняется при разных видах почечной недостаточности?

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

СКФ определяют по клиренсу инулина. Клиренс инулина -это объем плазмы, который полностью очищается от этого вещества почками за 1 мин:

где C_in — клиренс инулина; f/_in — концентрация инулина в моче; An ~ концентрация инулина в плазме; V — диурез за 1 мин.

В норме C_in, а следовательно, и СКФ равны 100-140 мл/мин.

Уменьшение СКФ является основным показателем развития недостаточности почек.

502

32.8. В чем сущность преренальных нарушений функций почек?

Преренальными называют нарушения почечных функций, обусловленные расстройствами кровообращения в почках.

Интенсивность почечного кровотока в норме очень высока (около 1300 мл/мин, или 25% минутного объема крови в состоянии покоя), что обусловлено его специфической функцией, т.е. участием в осуществлении фильтрации и реабсорбции. Поскольку

503

Так, при ОНП СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10-1 мл/мин.

Для начальной стадии ХНП характерно падение СКФ от 100-140 до 30 мл/мин, для ранней полиурической - от 30 до 10 мл/мин, для поздней олигоурической — от 10 до 5 мл/мин, для терминальной -ниже 5 мл/мин.

32.7. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений почечных функций?

1. Преренальные - нарушения кровоснабжения почек (рис. 146).

2. Реналъные - нарушения функции клубочков (клубочковой фильтрации) и почечных канальцев (канальцевой реабсорбции и секреции).

3. Постреналъные - нарушения, возникающие на пути оттока

мочи.

4. Аренальные — нарушения, обусловленные отсутствием почек.

где <2n — объемная скорость почечного кровотока; Р_арт — давление в начале; Р_м.„ — в конце системы перфузии почечных сосудов; R — сопротивление почечных сосудов; г) — вязкость крови; / — длина сосудов; г — радиус сосудов, то уменьшение интенсивности почечного кровотока может быть обусловлено:

1) уменьшением артериального давления (Р_арг) ниже 80 мм рт.ст. (не срабатывает механизм миогенной ауторегуляции — механизм Бей-лиса). Это наблюдается при всех видах шока и коллапса;

2) увеличением венозного давления (P_ilcll). Причиной этого могут быть общие нарушения (например, правожедудочковая недостаточность сердца, приводящая к увеличению центрального и периферического венозного давления) и местные расстройства — венозная гиперемия (например, при интерстициальном воспалении почечной ткани);

3) ишемией почек (уменьшением радиуса сосудов), что наблюдается при атеросклерозе и артериальной гипертензии;

4) увеличением вязкости крови (например, при ДВС-синдроме).

Все указанные нарушения приводят к уменьшению фильтрационного давления в почечных клубочках, что проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации и, следовательно, признаками недостаточности почек.

32.9. Чем могут быть обусловлены нарушения клубочковой фильтрации?

Уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является основным показателем развития недостаточности почек.

Поскольку СКФ = ЭФЦ-Кф, где ЭФД — эффективное фильтрационное давление; К,|, — коэффициент фильтрации, то можно выделить две группы механизмов нарушения клубочковой фильтрации.

I. Уменьшение ЭФД. Поскольку ЭФД = Р_к - (Р₀ + Р_т), где Р_к -гидростатическое давление в капилярах клубочков; Р₀ — онкотическое давление крови; Р_т — гидростатическое давление в капсуле клубочков — так называемое тканевое давление, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:

1) уменьшением гидростатического давления в капиллярах клубочков (Р_к) вследствие общих и местных расстройств кровообращения (см. вопр. 32.8);

2) увеличением онкотического давления крови (Р₀), что бывает, например, при обезвоживании;

504

3) увеличением тканевого давления в почках (Р_т). Причиной этого являются препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев (закупорка канальцев некротическими массами и цилиндрами), при интерстициальном воспалении (сдавление канальцев отечной жидкостью), при нарушениях проходимости мочеточников и мо-чевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

П. Уменьшение коэффициента фильтрации (К_ф). Оно может быть обусловлено:

1) уменьшением общей площади фильтрации, которая, в свою очередь, зависит от количества действующих нефронов;

2) уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при утолщении мембраны (например, при диабетической нефропатии), склерозировании клубочков (следствие гломерулонефри-та), засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином соответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).

32.10. Какие факторы могут вызывать увеличение клубочковой фильтрации?

Увеличение фильтрации происходит под влиянием следующих факторов.

1. Повышение гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубочков, которое наблюдается при увеличении объема внут-рисосудистого сектора в связи с приемом большого количества жидкости, с рассасыванием отеков, транссудатов и экссудатов; при увеличении объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьшением тонуса приносящих артериол (в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты); при повышении тонуса отводящей артериолы в связи с нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гипертонической болезни, посттрансфузионных осложнений, при введении небольших доз адреналина.

2. Понижение онкотического давления крови, перераспределение белковых фракций крови в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, обладающих низким онкотическим давлением (при гепатите, циррозе печени).

32.11. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений функций почечных канальцев?

1. Повреждение клеток канальцевого эпителия. Может быть обусловлено ишемией, нефротропными ядами, действием физических (радиация) и биологических (инфекция) факторов.

505

При повреждении канальцев для нарушения почечных функций имеют значение:

а) выход фильтрата через поврежденные канальцы в интерсти-ций, что приводит к увеличению тканевого давления и уменьшению клубочковой фильтрации;

б) обтурация канальцев некротическими массами и цилиндрами, что также вызывает уменьшение эффективного фильтрационного давления.

2. Уменьшение активности ферментов и транспортных белков, принимающих участие в процессах реабсорбции и секреции. Это могут быть наследственно обусловленные дефекты систем транспорта глюкозы (реналъная глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), фосфатов (фосфатный почечный диабет); сложные сочетания нарушений реабсорбции глюкозы, аминокислот, гидрокарбоната и фосфатов (синдром Фанкони). Возможны и приобретенные расстройства транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию и секрецию. Например, при отравлении флоридзином, угнетающим гексокиназу и глюкозо-6-фосфа-тазу, развивается ренальная глюкозурия.

3. Нарушения энергообеспечения. Закономерно возникают при гипоксии, голодании, гиповитаминозах, уменьшении активности ферментов энергетического обмена и проявляются дефицитом АТФ. При этом страдают все энергозависимые механизмы реабсорбции и секреции (первичный и вторичный активный трансмембранный транспорт, эндо- и экзоцитоз).

4. Избыток реабсорбируемых веществ, вызывающий функциональную перегрузку систем обратного транспорта. Этот механизм касается так называемых пороговых веществ, к которым относятся глюкоза и гидрокарбонаты. Если концентрация этих соединений в крови превышает пороговый уровень (для глюкозы — 10 ммоль/л, для гидрокарбонатов — 27 ммоль/л), то их избыток выводится с мочой -развивается глюкозурия (при сахарном диабете), происходит ощелачивание мочи (при алкалозах).

5. Нарушения гуморальной регуляции процессов факультативной реабсорбции. Связаны с изменениями содержания в крови альдо-стерона, предсердного натрийурического гормона, вазопрессина, пара-тирина.

32.12. В чем сущность постренальных нарушений почечных функций?

Постренальными называют нарушения, возникающие на путях выведения мочи. Они могут быть обусловлены:

а) обтурацией мочевыводящих путей (камни) и б) сдавлением

506

извне — компрессией, что наблюдается при стриктурах мочеточников, аденоме простаты и других опухолях.

Указанные причины, препятствующие оттоку мочи, вызывают повышение давления жидкости в капсуле клубочков, что приводит к уменьшению эффективного фильтрационного давления и уменьшению скорости клубочковой фильтрации.

32.13. Какие количественные и качественные изменения мочи могут наступать при поражениях почек?

Количественные изменения: 1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия.

Качественные изменения: 1) протеинурия; 2) гематурия; 3) цилин-друрия; 4) лейкоцитурия (пиурия).

32.14. Что такое олиго- и анурия? В каких случаях возникает олигурия? Каковы ее последствия?

В условиях нормальной жизнедеятельности из организма ежесуточно должно выводиться с мочой 700 моем осмотически активных веществ. Чтобы вывести такое их количество при максимально возможной осмоляльности мочи (1000 моем/кг), необходимо как минимум 700 мл мочи в сутки. Такой суточный объем мочи получил название облигатного диуреза, или облигатного объема.

Олигурия — это уменьшение суточного диуреза ниже облигатного объема, т.е. меньше 700 мл/сутки.

Анурия — это полное отсутствие диуреза.

Причиной олигурии является нарушение клубочковой фильтрации. Олигурия возникает тогда, когда под действием преренальных, ренальных и постренальных факторов скорость клубочковой фильтрации становится ниже 10 мл/мин.

Олигурия приводит к:

1) увеличению объема внеклеточной жидкости — гипергидрии (см. разд. 23);

2) накоплению в организме осмотически активных веществ. В частности, развиваются гипернатриемия, гиперкалиемия;

3) накоплению в крови конечных продуктов обмена веществ -азотемии.

32.15. Что такое полиурия? Каковы механизмы ее развития?

Полиурия — это увеличение суточного диуреза свыше 1,8л. У человека максимально возможный диурез при условии, что он не осмотический, равен 25 л/сут, что составляет 15% объема профильтрованной воды.

507

Причинами полиурии могут быть внепочечные (психогенная полидипсия, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции, например, несахарный диабет) и почечные (полиурическая стадия острой и хронической недостаточности почек) факторы.

В зависимости от механизмов развития выделяют следующие виды полиурии.

1. Водный диурез. Обусловлен уменьшением факультативной ре-абсорбции воды. Возникает при водной нагрузке, несахарном диабете. Моча при такой полиурии гипотонична, т.е. содержит мало осмотически активных веществ.

2. Осмотический диурез (салурез). Связан с увеличением содержания в моче нереабсорбированных осмотически активных веществ, что приводит ко вторичному нарушению реабсорбции воды. Полиурия этого типа развивается при:

а) нарушении реабсорбции электролитов;

б) увеличении содержания в первичной моче так называемых пороговых веществ (например, глюкозы при сахарном диабете);

в) действии экзогенных веществ, которые плохо реабсорбируются (маннитол) или нарушают реабсорбцию электролитов (салуретики).

В условиях максимального осмотического диуреза выделение мочи может достигать 40% величины клубочковой фильтрации.

3. Гипертензивный диурез. Развивается при артериальной гипер-тензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек (эти сосуды идут параллельно коленам петли Ген-

508

ле). При этом увеличивается конвекционный транспорт веществ, именно этот транспорт, а не диффузия становится ведущим. Следствием усиления конвекционного транспорта является "вымывание" натрия, хлора, мочевины из интерстиция. Это ведет к уменьшению осмотического давления внеклеточной жидкости, в результате уменьшается реабсорбция воды в нисходящем участке петли Генле и развивается полиурия.

32.16. Что такое никтурия? Когда она возникает? Никтурия — это патологический признак, сущность которого

состоит в преобладании ночной части диуреза над дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период с 8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диуреза к дневному составляет 1:2.

При никтурии ночная порция мочи может более чем в два раза превышать дневную.

В зависимости от причин выделяют:

1) сердечную никтурию — развивается при сердечной недостаточности. Днем у больных увеличиваются нагрузка на сердце и прием воды, что ведет к застою крови и задержке воды в тканях (отеки). Ночью в горизонтальном положении улучшается венозный отток и уменьшается нагрузка на сердце. Это вызывает выделение предсердного Na-урического гормона, увеличение диуреза и уменьшение отеков;

2) почечная никтурия — характерна для поражения почек. Ее объясняют улучшением ночью нарушенного почечного кровотока. В результате ускоряется движение крови по сосудам почек, развивается гипертензивный диурез.

32.17. Что такое гипо- и изостенурия? Гипостенурия возникает при уменьшении способности почек концентрировать

мочу. Она характеризуется уменьшением относительной плотности мочи до 1012-1006, причем изменения этой плотности на протяжении суток незначительны (рис. 148).

Рис.148. Суточные колебания плотности мочи в норме, при гипо- и изостенурии: / — норма; // — слабое ограничение; III — Гипостенурия; IV — изостенурия

509

Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреждении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурия возникает на фоне олигурии, то это признак повреждения всех структур нефронов (канальцев и клубочков).

При полной потере почками способности концентрировать и разводить мочу развивается изостенурия, при которой относительная плотность мочи равняется плотности фильтрата, т.е. 1010, и не меняется на протяжении суток (монотонный диурез).

Изостенурия является признаком очень тяжелых нарушений, при которых почечные канальцы по существу превращаются в обычные трубки, проводящие фильтрат в почечные лоханки.

32.18. Каковы механизмы протеинурии? Протеинурия — это выделение белка с мочой. В основе ее

развития могут лежать следующие механизмы:

1) увеличение проницаемости клубочкового фильтра в связи с поражением базальной мембраны (клубочковая протеинурия)',

2) уменьшение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка (канальцевая протеинурия);

3) патологическое поступление белка в просвет канальцев из поврежденных клеток тубулярного эпителия или из перитубулярной лимфатической жидкости (секреторная протеинурия).

Протеинурия может быть селективной, когда в моче определяются только низкомолекулярные белки, и неселективной, для которой характерно появление в моче как низко-, так и высокомолекулярных белков.

По степени селективности различают нефротический тип протеинурии (в моче только альбумины или альбумины+а-глобулины) и нефритический тип (в моче определяются все классы белков плазмы крови — альбумины, а-, (3- и у-глобулины).

32.19. Что может быть причиной гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии?

Гематурия — появление эритроцитов в моче. Может быть обусловлена:

1) повреждением клубочкового фильтра и поступлением эритроцитов в первичную мочу. При этом в конечной моче определяются "выщелоченные" эритроциты;

2) повреждением мочевыводящих путей. Лейкоцитурия — появление в моче лейкоцитов свыше 5 в

поле зрения. Лейкоцитурию, при которой обнаруживается очень большое количество лейкоцитов в моче, в том числе и разрушенных,

510

называют пиурией. Основная причина лейкоцитурии — воспалительные процессы в почечной ткани и мочевыводящих путях.

Цилиндрурия - появление в моче цилиндров. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев. Они образуются при повреждении эпителия канальцев и состоят из свернувшегося белка и погибших клеток. В зависимости от строения различают гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

32.20. Что такое уремический синдром и уремическая кома? Каков их патогенез?

Уремический синдром сопровождает развитие острой и хронической недостаточности почек и развивается вследствие нарушения клу-бочковой фильтрации. Первые его признаки появляются, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) становится ниже 50 мл/мин, а выраженные клинические симптомы — при падении СКФ ниже 10 мл/мин.

Основу уремического синдрома составляет интоксикация, обусловленная накоплением в крови конечных продуктов обмена веществ, в норме выводимых с мочой. В настоящее время насчитывают около 200 веществ, способных вызвать интоксикацию при недостаточности почек. Наибольшее значение имеют: а) мочевина; б) мочевая кислота;

в) производные гуанидина — креатин, креатинин, метилгуанидин, ди-метилгуанидин, гуанидинянтарная и гуанидинуксусная кислоты;

г) ароматические соединения — фенолы, индол, ароматические амины;

д) алифатические амины; е) низкомолекулярные пептиды.

Признаком накопления указанных токсических веществ является азотемия — увеличение содержания в крови остаточного азота.

Клинические проявления уремического синдрома связаны с поражением практически всех органов и систем. Однако на первый план выступают признаки токсического поражения центральной нервной системы: анорексия, тошнота, рвота, психические нарушения, поражения периферических нервов.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы — полной потери сознания с отсутствием рефлексов на внешние и внутренние раздражители, угнетением жизненно важных функций. Кроме интоксикации в патогенезе уремического синдрома имеют значение нарушения обмена воды, электролитов, расстройства кислотно-основного состояния.

32.21. Какие механизмы могут обусловливать развитие отеков при поражениях почек?

Патогенетически различают три типа отеков, развивающихся при разных поражениях почек.

511

1. Отеки при острой и хронической недостаточности почек. Основной механизм их развития — гидростатический (гиперволемичес-кий) (см. разд. 23). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, характерное для почечной недостаточности, приводит к задержке натрия и воды в организме (положительный водный баланс) и, как следствие, к гиперволемии. Последняя, являясь причиной увеличения гидростатического давления в капиллярах, вызывает развитие отеков по механизму Старлинга.

2. Нефротические отеки. Основной механизм их развития — он-котический (гипопротеинемический). Нарушения клубочкового фильтра при нефрозе вызывают массивную протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови. Это, в свою очередь, по механизму Старлинга вызывает переход воды из сосудов в ткани — развиваются отеки.

3. Нефритические отеки. Развиваются при остром и хроническом гломерулонефрите. Патогенез этих отеков сложный и включает следующие механизмы:

а) воспаление клубочков -*• застой крови в сосудах почек -*• гипоксия юкстагломерулярного аппарата -» активация ренин-ангиотен-зинной системы -*• секреция альдостерона -> задержка натрия в организме и повышение осмотического давления крови -» секреция антидиуретического гормона -» задержка воды -*• гиперволемия -» отеки;

б) воспаление клубочков -» нарушения почечного кровообращения -*• уменьшение скорости клубочковой фильтрации -* задержка натрия и воды в организме -» гиперволемия -» отеки;

в) воспаление клубочков -» увеличение проницаемости почечного фильтра -» протеинурия -» гипопротеинемия -» отеки.

32.22. Какие нарушения кислотно-основного состояния могут развиваться при поражениях почек?

Наиболее часто развивается негазовый ацидоз. В зависимости от сущности патологических процессов в почках возможны три его варианта.

1. Клубочковый ацидоз (почечный азотемический ацидоз). Возникает вследствие развития почечной недостаточности при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. Он относится к метаболическим ацидозам с увеличенной анионной разностью (см. разд. 25). Его развитие обусловлено накоплением эндогенно образующихся ионов водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов, мочевой и других кислот.

2. Проксимальный почечный канальцевый ацидоз. Является

512

следствием первичных нарушений реабсорбции гидрокарбоната в проксимальных извитых канальцах нефронов. Относится к выделительным ацидозам с нормальной анионной разностью (гиперхлоремичес-

кий).

3. Дистальный почечный канальцевый ацидоз. Обусловлен первичными нарушениями процессов ацидогенеэа в дистальных извитых канальцах, где происходит оттитровывание буферов (сохранение гидрокарбоната) и подкисление (ацидификация) мочи. Относится к метаболическим ацидозам с нормальной анионной разностью (гиперхлоре-мический). Проявляется неспособностью выдерживать эндогеннузо нагрузку ионами водорода. При этом рН мочи не достигает значений

ниже 6.

Изменения функции почек иногда могут приводить к развитию негазового гипокалиемического алкалоза. Это, в частности, бывает при гиперальдостеронизме. Альдостерон, усиливая секрецию ионов калия в дистальных извитых канальцах, вызывает гипокалиемию, которая, в свою очередь, обусловливает возникновение алкалоза (см. разд. 25). 32.23. Какие нарушения фосфорно-кальциевого обмена характерны для недостаточности почек? Каков их патогенез?

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при недостаточности почек проявляются развитием почечной остеодистрофии (остеопатии).

Почечная остеодистрофия — это комплекс дистрофических нарушений в костях, возникающий вследствие расстройств фосфорно-кальциевого обмена при поражениях почек. Клинически он проявляется двумя группами изменений.

I. Дистрофические изменения в костях:

а) резорбция костной ткани (фиброзно-кистозный остеит) — в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью. Является следствием гиперпаратиреоза;

б) остеомаляция —- размягчение костей, их деформация, боли в костях. У детей нарушается окостенение хрящей. Является следствием

гипокальциемии;

в) остеопороз — уменьшение плотности костной ткани без деформации костей;

г) остеосклероз — увеличение плотности костной ткани.

II. Обызвествление мягких тканей — кальцификация (см. разд.

24).

В патогенезе почечной остеодистрофии имеют значение следующие механизмы:

513

а) хроническая недостаточность почек (ХНП) -* уменьшение экскреции фосфатов -» гиперфосфатемия -» гипокальциемия (см. разд. 24) -* увеличение продукции паратирина -» резорбция костной ткани, ее деминерализация;

б) ХНП -» нарушение превращения 25-оксивитамина D в его гормонально активную форму — 1,25-диоксивитамин D -*• уменьшение всасывания ионов Са²⁺ в кишках -* гипокальциемия -» см. выше;

в) ХНП -» клубочковый ацидоз -* обмен ионов Са²⁺ и Na⁺ на ионы Н⁺ крови (буферная функция костной ткани) -* деминерализация костей.

32.24. Какие виды артериальной гипертензии могут возникать при поражениях почек? Каков их патогенез?

Артериальная гипертензия является одним из признаков хронической недостаточности почек (ХНП). Выделяют следующие ее виды.

1. Гипертензия, зависимая от объема. Этот вид встречается у 80-90% больных с ХНП. Ее патогенез представляется следующим образом: ХНП -> уменьшение скорости клубочковой фильтрации -» нарушение экскреции натрия и воды -* гиперволемия -* увеличение минутного объема сердца -> увеличение артериального давления.

2. Гипертензия с высоким уровнем ренина (высокорениновая). Этот вид выявляют у 5-10% больных с ХНП. Основной ее механизм: поражения почек -» нарушения почечного кровообращения -* гипоксия юкстагломерулярного аппарата -» выделение ренина -» активация ренин-ангиотензинной системы -*• далее см. разд. 28.

3. Гипертензия, не зависимая от объема. Встречается у 5-10% больных с ХНП. Характеризуется нормальным объемом циркулирующей крови и нормальным уровнем ренина в крови. Полагают, что развитие этого вида гипертензии связано с нарушением депрессорных функций почек, а именно с уменьшением образования почечных про-стагландинов, в частности ПГЕ₂, уменьшением активности почечной калликреин-кининовой системы, угнетением образования нейтрального липида, обладающего гипотензивным действием.

32.25. Какие механизмы обусловливают развитие анемии, сопровождающей недостаточность почек?

Признаки анемии у больных с хронической недостаточностью почек появляются при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин.

В ее патогенезе имеют значение следующие механизмы.

I. Угнетение эритропоэза:

514

а) нарушение регуляции эритропоэза, обусловленное угнетением образования почечных эритропоэтинов и усиленной продукцией ингибиторов кроветворения;

б) повреждение кроветворных клеток уремическими токсинами;

в) дефицит железа, развивающийся как следствие хронических кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в результате протеинурии.

П. Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым образованием язв в желудке и кишках больных с поражением почек, с развитием геморрагического диатеза.

III. Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремическими токсинами.

32.26. Какими нарушениями гемостаза может проявляться недостаточность почек?

I. Тромбофилические нарушения — гиперкоагуляция. В основе их развития могут быть:

а) уменьшение активности фибринолитической системы вследствие дефицита урокиназы — активатора плазминогена;

б) уменьшение активности противосвертывающей системы, что связано с нарушениями синтеза и депонирования гепарина в почках;

в) потеря с мочой вследствие протеинурии антитромбина III -основного естественного антикоагулянта.

П. Геморрагический диатез. Может быть обусловлен расстройствами как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения вследствие миелотоксического действия уремических токсинов), так и коагуляционного (потеря с мочой факторов свертывания крови при протеинурии).

32.27. Что такое нефротический синдром? Каков его патогенез?

Нефротическим называют синдром, который возникает при разнообразных поражениях почек и проявляется массивной протеину-рией, гипопротеинемией, развитием отеков, гиперлипидемией.

Нефротический синдром по происхождению делят на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан с каким-либо предшествующим заболеванием почек. Чаще всего в основе его возникно-исния имеется наличие генетически обусловленных дефектов обмена иеществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специфических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный семейный нефроз).

515

Вторичный нефритический синдром обусловлен некоторыми заболеваниями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, красная волчанка, сывороточная болезнь, стафилококковый сепсис и др.). Наблюдается также при отравлении солями тяжелых металлов, при обширных ожогах, радиационном поражении, при отторжении почечного трансплантата, при применении некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин, кортикостероиды), при нарушении кровоснабжения почек.

В патогенезе нефротического синдрома имеют значение два механизма.

I. Иммунный механизм. В его основе лежат иммунокомплексные реакции (реакции III типа по Кумбсу и Джеллу), приводящие к повреждению базальной мембраны клубочков. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др. В качестве эндогенных антигенов служат ДНК, денатурированные нук-леопротеиды, белки опухолевого происхождения, тиреоглобулин. Антитела, продуцируемые в ответ на указанные антигены, принадлежат преимущественно к классу Ig M.

Поражение клубочков почечных телец связывают с отложением на поверхности или в самой мембране капиллярных сосудов амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена, с активацией гуморальных и клеточных звеньев воспалительной реакции. Вследствие этого утрачивается структурная целостность базальной мембраны, изменяется ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницаемость для плазменных белков.

II. Метаболический механизм и связанные с ним физико-химические изменения. Повышение проницаемости клубочкового фильтра может быть связано с уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной сети, исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки. В местах, где потеря анионов и сиалопротеинов является максимальной, скапливаются полиморфноядерные лейкоциты, лизосомальные ферменты которых оказывают непосредственное повреждающее действие на базальную мембрану капиллярных сосудов.

32.28. Какие последствия для организма может иметь потеря белков с мочой при нефротическом синдроме?

Массивная протеинурия, наблюдаемая при нефротическом синдроме, приводит к уменьшению содержания в крови почти всех функ-

516

ционально важных белков. Этим и объясняется широкий спектр нарушений, возникающих в организме:

32.29. Что такое гломерулонефрит? Каковы этиология и патогенез острого гломерулонефрита?

Гломерулонефрит — это двустороннее диффузное заболевание почек аллергической природы.

Различают острый и хронический гломерулонефрит.

Для острого гломерулонефрита характерны бурное начало, олигурия, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, отеки, гематурия, нарушения со стороны центральной нервной системы.

Острый гломерулонефрит возникает при (или после) какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Считается, что гемолитический стрептококк группы А (типы 4, 12) является специфическим "нефритогенным" штаммом. Определенную роль играют и другие инфекции, в том числе вирусные, паразитарные. Установлена этиологическая роль в возникновении гломерулонефрита охлаждения, диффузных поражений соединительной ткани (красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит), ожоговой болезни, предшествующей вакцинации или использования с лечебной целью гетерологи-ческих сывороток.

Выделяют два основных патогенетических варианта острого гломерулонефрита.

1. Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антителами против ее антигенов — нефротоксический гломерулонефрит (проходит быстро с прогрессирующим течением). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид.

2. Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие

517

фиксации на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов — иммунокомплексный гломерулонефрит.

В качестве антигена при этом механизме служит экзогенный (инфекционного или неинфекционного происхождения) или эндогенный (белок тканей, ДНК) антиген. Образующиеся антитела (IgG, IgM) непосредственно в сыворотке крови вступают во взаимодействие с указанными антигенами, затем в виде иммунных комплексов (антиген-антитело-комплемент) поступают в клубочки, откладываясь на их базальной мембране. Реализация повреждающего действия иммунных комплексов, как и нефротоксических антител, осуществляется путем индукции иммунного воспаления (см. разд. 10).

К иммунокомплексным относятся гломерулонефриты, развивающиеся после стрептококковой инфекции, при системной красной волчанке, сывороточной болезни и др. Большинство случаев гломеруло-нефрита (не менее 80%) относятся к иммунокомплексным. 32.30. Какие существуют экспериментальные модели острого гломерулонефрита?

1. Введение животным нефротоксической сыворотки, т.е. сыворотки, содержащей антитела против антигенов почечной ткани.

Среди моделей этой группы наиболее часто используют модель Линдемана и модель Масуги.

Модель Линдемана. Кроликам внутривенно вводят нефротоксиче-скую сыворотку морской свинки, предварительно иммунизированной взвесью кроличьей почки. При этом происходит фиксация противопо-чечных антител на базальных мембранах клубочков с последующим связыванием комплемента и развитием повреждения.

Модель Масуги. Кроликам внутривенно вводят нефротоксическую сыворотку уток, иммунизированных тканью почек кроликов. Особенность этой модели состоит в том, что антитела птиц фиксируются на базальной мембране клубочков, но не могут связывать комплемент млекопитающих. Это приводит к образованию собственных кроличьих антител против фиксированных утиных (для этого надо 6-8 сут). Последние в данном случае выступают антигенами. Кроличьи антитела, с одной стороны, взаимодействуют с фиксированными на базальной мембране утиными, с другой, — связывают комплемент, активация которого и приводит к повреждению клубочков.

2. Охлаждение почки — замораживание хлороформом (Герцен). При этом в крови подопытных животных (кроликов) появляются специфические противопочечные антитела и поражается вторая интактная почка. Указанная модель доказывает роль аутоиммунных механизмов в развитии так называемого "окопного" нефрита (нефрита военного времени).

518

3. Введени^ ^в брюшную полость кроликов клеточной взвеси почечной ткани и культуры стрептококков (супруги Ковелти).

4. ИммуниЗ^{ация овец} базальными мембранами клубочков нефро-нов почки чело?^{ека в} полном адъюванте Фрейнда (Стеблей).

5 Иммун1<^заи-^{ия К}Р^ЫС взвесью гомологичной или аутологичной почки с полный адъювантом Фрейнда (Хеймен).

6 Выведей^ие чистых линий животных (например, новозеландские мыши линии jJZB/BL), у которых спонтанно возникают Аутоиммунные болезни, в ^{том числе и} гломерулонефрит.

32.31. Чем м^ожегп проявляться хронический гломерулонефрит? Каковы ^его этиология и патогенез?

Хронический гломерулонефрит представляет собой длительное прогрессирующее диффузное двустороннее поражение почек воспалительной природы, неоднородное по происхождению, клиническим проявлениям и патогенезу.

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие

его формы.

1. Латентная форма проявляется изолированным мочевым синдромом — умеренной протеинурией, гематурией. У части больных наблюдаются отеки транзиторная артериальная гипертензия.

2. Гипертоническая форма характеризуется стойким повышением артериального давления, отеками, гематурией, протеинурией, цилинд-

рурией и лейкоцитурией.

3. Нефротическая форма, которую отличают отечный синдром, выраженная протеинурия и цилиндрурия, характерные изменения в крови (гипопротеинурия, гиперлипидемия).

4. Смешанная или нефротически-гипертоническая форма, для которой характерны отек и гипертензия, те же, что и при нефротиче-ской форме; изменения в моче; однако, в отличие от нее, без характерных изменений в крови.

Хронический гломерулонефрит может возникнуть как следствие острого, но чаще развивается первично. В зависимости от причин развития выделяют следующие его формы: 1) инфекционного происхождения (постстрептококковый, при затяжном септическом эндокардите, малярии, сифилисе, туберкулезе и других инфекциях); 2) неинфекционные (сывороточный, вакцинный, лекарственный, при отравлении различными ядами, травматический, при охлаждении, при тромбозе почечных вен); 3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, красная волчанка, геморрагический васкулит и др.); 4) особые (постэклампсический, радиационный, наследственный и др.).

Общепризнанной является иммунологическая концепция разви-

519

тия хронического гломерулонефрита. Наряду с нефротоксическими и иммунокомплексными механизмами (см. вопр. 32.29) определенное значение в его патогенезе имеет гиперчувствительность замедленного типа.

32.32. Что такое пиелонефрит? Что может быть его причиной?

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалитель-ное заболевание слизистой оболочки мочевых путей и паренхимы почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Начинается пиелонефрит как острое заболевание, которое в большинстве случаев (исключая случаи полного выздоровления) через латентную, бедную симптомами фазу переходит в хроническую форму, заканчивающуюся сморщиванием и недостаточностью почек.

Клиническое течение пиелонефрита характеризуется признаками тяжелого инфекционного процесса, проявляющегося выраженной интоксикацией (особенно в острой стадии); развитием артериальной ги-пертензии, умеренно выраженными отечным синдромом и анемией; мочевым синдромом (полиурия, в поздней стадии — олигурия, полла-киурия — частые мочеиспускания, гипостенурия; в заключительной стадии — изостенурия, лейкоцитурия, гематурия, умеренная протеину-рия, цилиндрурия).

Нарушение клубочково-канальцевого равновесия характеризуется явным преобладанием канальцевых дисфункций над клубочковыми, особенно в начальных стадиях заболевания (своеобразная функциональная диссоциация). Об этом свидетельствуют понижение способности почек к концентрированию мочи вследствие нарушения процесса реабсорбции, ранний и тяжелый канальцевый ацидоз, связанный с нарушением ацидо- и аммониогенеза, синдром потери солей, в основе которого резкое понижение канальцевой реабсорбции ионов натрия, калия и кальция. Как следствие указанных расстройств могут развиваться опасные для жизни нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния организма.

Прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием описанных нарушений и развитием хронической недостаточности почек.

Заболевание возникает в связи с занесением возбудителя инфекции в почки гематогенным путем или распространением его в восходящем направлении по мочевым путям. Возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, кокки.

Возникновению заболевания, переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют различные условия, вызывающие застой мочи (сужение, закупорка мочеточников, аденома простаты), наруше-

520

ние трофики мочевых путей, общие заболевания, снижающие реактивность организма (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, хроническая интоксикация и др.).

32.33. Что такое почечнокаменная болезнь? Каковы ее этиология и патогенез?

Почечнокаменной называют болезнь, обусловленную образованием камней в паренхиме почек и в лоханочно-мочеточниковом сегменте мочевых путей. В выраженной форме почечнокаменная болезнь характеризуется приступами почечной колики, причиной которых является острая задержка мочи, вызванная механической закупоркой и спазмом лоханки и мочеточника; гематурией, возникающей вследствие повреждения мочевых путей; лихорадкой, лейкоцитозом. Осложнением болезни является присоединение инфекции и развитие вследствие этого калькулезного яиелонефрита, абсцесса почки, инфицированного гидронефроза и т.д. В этих случаях обязательным симптомом является пиурия (наличие гноя в моче). В состав камней входят соли щавелевой и фосфорной кислот, мочевая кислота, ураты натрия и аммония, иногда цистин, ксантин. Чаще состав камней имеет смешанный характер.

В этиологии почечнокаменной болезни имеют значение следующие факторы.

1. Качественный состав воды и пищи, режим питья и питания. От указанных факторов зависят рН мочи, величина диуреза, концентрация в моче камнеобразующих солей, а также веществ, обеспечивающих их растворимость и стабильное состояние. Считают, что потребление сильно минерализованной, жесткой питьевой воды с большим содержанием солей кальция, употребление пищи с избыточным содержанием камнеобразующих солей, недостатком белков, витаминов группы В, особенно пиридоксина, способствуют образованию камней в почках.

2. Инфекции мочевых путей. Они способствуют сдвигу реакции мочи в щелочную сторону вследствие уролитического действия некоторых бактерий и осаждения кристаллов фосфатов; снижению поверхностного натяжения между мочой и слизистой оболочкой мочевых органов в местах ее повреждения; образованию в поврежденных местах фибрина, клеточного детрита, сгустков крови, которые могут служить кристаллизационными центрами; снижению коллоидной стабильности мочи вследствие обусловленного пиелонефритом нарушения почечной экскреции ряда веществ — мочевины, лимонной кислоты, кальция, фосфатов и др.

3. Жаркий и сухой климат, работа в горячих цехах. Такие условия вызывают значительную потерю организмом жидкости при потении и

521

повышение вследствие этого плотности мочи. Это способствует более частому возникновению почечнокаменной болезни в определенных географических районах и у лиц соответствующих профессий,

4. Эндокринные заболевания (например, первичный гиперпара-тиреоз).

5. Болезни обмена веществ (цистиноз, оксалоз, гиперкальциурия, гиперглицинемия и др.).

6. Наследственно обусловленные каналъцевые синдромы, характеризующиеся нарушением реабсорбции аминокислот (цистина, глицина и др.).

Наличие двух составных частей в структуре камней — неорганической и органической — было положено соответственно в основу кристаллизационной и коллоидной теорий их образования.

Согласно первой, образование камней всецело подчиняется принципам кристаллизации, а образование органической матрицы (на ее долю приходится 2-3% сухой массы) является дополнительным процессом.

В противоположность этому сторонники коллоидной теории первоначальным процессом при образовании камней считают формирование органической матрицы, а кристаллизацию на ней мочевых солей рассматривают как вторичный процесс.

Так или иначе для наступления кристаллизации требуется понижение стабильности камнеобразующих солей в моче. Повышение их концентрации необходимо только на начальных этапах кристаллизации. Дальнейшее осуществление этого процесса может происходить и при нормальной концентрации солей. В этом случае доминирующую роль в патогенезе почечнокаменной болезни приобретают факторы, снижающие растворимость солей. К их числу можно отнести:

1) снижение в моче содержания солюбилизаторов — мочевины, креатинина, гиппуровой кислоты, ксантина, хлорида натрия, цитратов, магния, в норме поддерживающих растворенное состояние камнеобразующих солей и препятствующих их осаждению;

2) снижение в моче содержания веществ, угнетающих кристаллизацию, — ингибиторов кристаллизации (неорганический пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта и др.);

3) снижение в моче уровня комплексообразователей, в частности ионов магния и цитратов, в норме связывающих соответственно около 30-40% оксалатов и более 50% ионизированного кальция с образованием растворимых комплексных соединений;

4) появление в моче мукопротеидов, пировиноградной кислоты, сульфаниламидов, продуктов коллагена, эластина, создающих условия для быстрой кристаллизации солей в насыщенном растворе.

33. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

33.1. Что такое истинные гормоны? Какими свойствами они обладают?

Истинными гормонами называют продукты деятельности эндокринных желез.

Эндокринные железы— это специализированные популяции секреторных клеток, которые образуют и выделяют в кровь (или другие циркулирующие жидкости) свои специфические сигнальные продукты — гормоны или их ближайшие биосинтетические предшественники.

Гормоны могут синтезироваться: а) эпителиальными клетками (собственно железистый эпителий); б) нейроэндокринными клетками (клетки гипоталамуса); в) миоэндокринными клетками (мышечные волокна предсердий сердца).

Секреция гормонов может осуществляться:

а) эндокринными органами, состоящими из железистых клеток одного типа (щитовидная железа);

б) эндокринными органами, состоящими из железистых клеток разных типов (аденогипофиз, кора надпочечников);

в) группами эндокринных клеток в неэндокринных органах (поджелудочная железа).

Основные свойства гормонов:

1) образуются специализированными клетками эндокринных желез;

2) обладают высокой и специфической биологической активностью. Гормоны проявляют свое влияние в очень низких концентрациях -порядка 10~⁶-10~" моль/л. Специфичность действия гормонов связана с существованием "клеток-мишеней", имеющих особые рецепторы к конкретному гормону;

3) секретируются в кровь (или другие циркулирующие жидкости);

4) обладают дистантным действием, т.е. оказывают влияние на большие расстояния от места образования.

33.2. Как классифицируют гормоны?

I. По анатомическому принципу различают гормоны гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза, коры и мозгового вещества надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез и т.п.

II. По химической структуре выделяют: а) стероидные гормоны (минерале- и глюкокортикоиды, женские и мужские половые гормоны); б) производные аминокислот (тиреоидные гормоны, катехолами-

522

523

ны, мелатонин); в) белково-пептидные гормоны (рилизинг-гормоны, вазопрессин, окситоцин, гормоны аденогипофиза, инсулин, глюкагон, паратирин, кальцитонин).

III. По функциональным эффектам гормоны могут быть: а) эф-фекторными (действуют непосредственно на органы-мишени); б) тройными (регулируют синтез эффекторных гормонов); в) рилизинг-гормо-нами (регулируют синтез и секрецию тропных гормонов).

IV. По значению для организма выделяют:

а) гормоны, обеспечивающие физическое, половое и умственное развитие организма (соматотропный, гонадотропные, половые гормоны, нейропептиды);

б) адаптивные гормоны, обеспечивающие долговременную адаптацию организма к изменениям внешней среды (тиреоидные гормоны, АКТГ, глюкокортикоиды);

в) гомеостатические гормоны, принимающие участие в поддержании постоянства внутренней среды организма (альдостерон, вазопрессин, паратирин, инсулин).

33.3. Что такое эндокринная функция? Назовите ее составные части.

Эндокринной функцией называют участие эндокринных желез в осуществлении гуморальной регуляции физиологических и биохимических процессов в организме.

Эндокринная функция состоит из таких составных частей.

1. Регуляция деятельности эндокринных желез.

2. Собственно функция эндокринных желез (образование и секреция гормонов).

3. Транспорт гормонов.

4. Взаимодействие гормонов с периферическими клетками (цито-рецепция).

5. Метаболизм гормонов и экскреция продуктов их инактивации.

33.4. Какие существуют типы нарушений эндокринных функций?

I. Гиперфункция эндокринных желез (эндокринная гиперфункция).

II. Гипофункция эндокринных желез (эндокринная гипофункция).

III. Дисфункция эндокринных желез (эндокринная дисфункция) -разнонаправленные изменения функции эндокринных желез.

55.5. Какие выделяют патогенетические варианты нарушений эндокринных функций?

I. Дисрегуляторные нарушения — расстройства регуляции эндокринных желез.

524

II. Железистые нарушения — расстройства биосинтеза гормонов и их секреции.

III. Периферические нарушения — расстройства транспорта, рецепции и метаболизма гормонов (рис. 149).

Рис.149. Патогенетические варианты нарушений эндокринных функций

55.0 Как осуществляется регуляция эндокринных функций? Чем могут быть обусловлены их дисрегуляторные нарушения?

Регуляция деятельности эндокринных желез может осуществляться с помощью четырех механизмов (рис. 150).

1. Нервная (импульсно-медиаторная) регуляция. С помощью прямых нервных влияний регулируется деятельность: а) мозгового слоя надпочечников; б) нейроэндокринных структур гипоталамуса; в) эпифиза.

2. Нейроэндокринная (гипоталамическая) регуляция. Осуществляется нейроэндокринными клетками гипоталамуса, трансформирующими нервные импульсы в специфический эндокринный процесс. Сущность этого процесса состоит в образовании и секреции в систему портальных сосудов гипофиза рилизинг-гормонов, регулирующих деятельность аденогипофиза.

3. Эндокринная регуляция. Сущность ее состоит в непосредственном влиянии одних гормонов на синтез и секрецию других. Примером этого механизма регуляции является влияние тропных гормо-

525

нов аденогипофиза на деятельность коры надпочечников, щитовидной железы, половых желез.

4. Неэндокринная гуморальная регуляция. Осуществляется неспецифическими гуморальными факторами, в частности метаболитами, ионами. Так, концентрация глюкозы в крови непосредственно влияет на синтез и секрецию инсулина и глюкагона, состав и уровень аминокислот — на образование соматотропного гормона, содержание ионов калия — на выделение в кровь альдостерона, концентрация кальция -на секрецию паратирина и кальцитонина.

Развитие дисрегуляторных нарушений эндокринных функций может быть связано с расстройствами всех четырех механизмов регуляции. В одних случаях, при активации указанных механизмов развивается эндокринная гиперфункция, в других, при угнетении регуля-торных влияний, — эндокринная гипофункция.

Механизмы регуляции

Рис.150. Механизмы регуляции эндокринных желез

33.7. Какие принципы лежат в основе регуляции эндокринных функций? Как они могут нарушаться?

I. Принцип прямых связей. Лежит в основе деятельности следующих эндокринных функциональных систем: а) гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой; б) гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной; в) гипоталамо-гипофизарно-гонадальной.

Этот принцип реализуется с помощью трех последовательных этапов: 1) восприятие гипоталамусом высших нервных регуляторных

526

сигналов и секреция соответствующих рилизинг-гормонов; 2) в ответ на действие рилизинг-гормонов секреция аденогипофизом соответствующих тропных гормонов; 3) в ответ на действие тропных гормонов образование и выделение периферическими железами (корой надпочечников, щитовидной железой, половыми железами) эффекторных гормонов (рис. 151).

Нарушения прямых связей в регуляции эндокринных функций могут быть обусловлены расстройствами синтеза и секреции: а) рилизинг-гормонов; б) тропных гормонов; в) эффекторных гормонов.

II. Принцип обратных связей. Различают обратные отрицательные связи в системах гипоталамус-адено-гипофиз-периферические железы и короткие парагипофизарные обратные связи.

Сущность отрицательных обрат-

ных связей в системах гипоталамус-аденогипофиз-периферические железы состоит в том, что образующиеся гормоны угнетают деятельность структур, осуществляющих предыдущие этапы регуляции. Вследствие этого увеличение секреции эффекторного гормона через определенные звенья приводит к уменьшению его образования и поступления в кровь, и наоборот, уменьшение содержания гормона в крови вызывает повышение интенсивности его образования и секреции.

Нарушения отрицательных обратных связей в системах гипоталамус—аденогипофиз—периферические железы имеют большое значение в развитии эндокринной патологии. Это положение можно проиллюстрировать схематически следующими примерами.

1. Система гипоталамус-аденогипофиз-щитовидная железа. Дефицит иода в продуктах питания и питьевой воде -» уменьшение образования тиреоидных гормонов -» стимуляция гипоталамуса и аденогипофиза -» увеличение образования тиреолиберина и тиреотропного гормона -> гипертрофия щитовидной железы -» эндемический зоб.

527

2. Система гипоталамус-аденогипофиз-кора надпочечников. Длительное применение с лечебной целью глюкокортикоидных препаратов -* угнетение деятельности соответствующих структур гипоталамуса и аденогипофиза -» уменьшение образования кортиколиберина и АКТГ -» атрофия пучковой зоны коры надпочечников -» уменьшение образования собственных глюкокортикоидов -» при резкой отмене глюкокортикоидных препаратов развивается синдром острой недостаточности коры надпочечников (синдром отмены).

3. Система гипоталамус-аденогипофиз-половые железы. Длительное применение (например, спортсменами-тяжелоатлетами) анаболических стероидов — производных мужских половых гормонов -» угнетение деятельности соответствующих структур гипоталамуса и аденогипофиза -» уменьшение образования гонадотропных гормонов -» атрофия клеток семенников, продуцирующих мужские половые гормоны -* развитие импотенции и бесплодия.

Короткие парагипофизарные обратные связи (рис, 152) осуществляются вне системы гипоталамус—аденогипофиз— периферические железы. Они играют ведущую роль в регуляции деятельности паращитовидных желез, р-клеток островков поджелудочной железы. Эти связи описываются следующими схемами.

Паращитовидные железы: уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови -* увеличение продукции паратирина -» увеличение содержания ионов кальция -*• угнетение секреции паратирина.

^-Клетки островков поджелудочной железы: увеличение концентрации глюкозы в крови -* активация образования и секреции инсулина -» уменьшение содержания глюкозы в крови •* угнетение секреции инсулина.

528

33.8. Чем могут быть обусловлены собственно железистые нарушения эндокринных функций?

I. Изменениями количества функционально активных эндокринных клеток:

а) уменьшением их количества (удаление железы или ее части, повреждение, некрозы), что приводит к развитию эндокринной гипофункции;

б) увеличением их количества (доброкачественные и злокачественные опухоли железистого эпителия), что сопровождается признаками соответствующей эндокринной гиперфункции.

II. Качественными изменениями в эндокринных клетках:

а) расстройствами биосинтеза гормонов;

б) нарушениями процессов их секреции.

33.9. Назовите основные причины нарушений биосинтеза гормонов.

Причины нарушения синтеза белково-пептидных гормонов: 1) нарушения транскрипции; 2) нарушения трансляции; 3) дефицит необходимых аминокислот; 4) дефицит АТФ; 5) нарушения посттрансляционной модификации и активации.

Причины расстройств синтеза стероидных гормонов: 1) нарушения поступления в клетки, синтеза и депонирования холестерина — исходного вещества для синтеза стероидов; 2) приобретенные или наследственно обусловленные дефекты ферментов, принимающих участие в реакциях биосинтеза стероидных гормонов; 3) дефицит кислорода (гипоксия), необходимого для реакций гидроксилирования стероидов; 4) дефицит восстановленного НАДФ (НАДФН) — основного источника электронов и протонов в реакциях гидроксилирования стероидов.

Причины нарушения синтеза гормонов — производных аминокислот: 1) дефицит исходных аминокислот (тирозина, триптофана); 2) дефицит микроэлементов (иода для образования тиреоидных гормонов); 3) приобретенные или наследственно обусловленные дефекты ферментов синтеза этих гормонов; 4) дефицит АТФ.

33.10. Как осуществляется секреция гормонов? Что может обусловливать ее нарушения?

Существует три механизма секреции гормонов эндокринными клетками:

1) высвобождение гормона из клеточных секреторных гранул (секреция белково-пептидных гормонов и катехоламинов);

2) высвобождение гормона из белковосвязанной формы (секреция тиреоидных гормонов);

529

3) относительно свободная диффузия гормонов через клеточные мембраны (секреция стероидных гормонов).

В основе расстройств секреции гормонов могут лежать следующие механизмы:

а) нарушения депонирования гормонов. При этом страдает образование комплексов гормонов с веществами — факторами депонирования (белками-нейрофизинами для вазопрессина и окситоцина, АТФ -для катехоламинов, цинком — для инсулина), не способными диффундировать через мембрану секреторных гранул;

б) нарушения передачи сигналов, стимулирующих секрецию. Они часто связаны с уменьшением образования в клетках или поступления вторичных посредников (цАМФ, ионов Са²⁺);

в) поражение контрактилъных элементов (микрофиламентов, микротрубочек), принимающих участие в процессах экзо- и эндоцито-за. Эти процессы составляют основу секреции белково-пептидных гормонов (экзоцитоз) и тиреоидных гормонов (эндоцитоз);

г) дефицит АТФ, обеспечивающего энергозависимые процессы транспорта гормонов.

33.11. Какие нарушения могут лежать в основе развития периферических расстройств эндокринных функций?

1. Нарушения транспорта гормонов в организме.

2. Расстройства метаболической инактивации гормонов.

3. Нарушения взаимодействия гормонов с периферическими клетками-мишенями — патология циторецепции гормонов.

33.12. Как осуществляется транспорт гормонов в организме? Какие нарушения эндокринных функций могут быть связаны с его расстройствами?

Существует четыре формы транспорта гормонов в организме.

1. Транспорт свободного гормона (растворенного в воде). Именно в такой форме гормон проявляет свою биологическую активность, следовательно, от концентрации свободной формы гормона зависят его функциональные, структурные и биохимические эффекты. В норме содержание свободных гормонов в крови не превышает 10% от общего их количества.

2. Комплексы гормонов со специфическими транспортными белками плазмы крови. Содержание этой транспортной формы в крови составляет 80% и более от суммарной концентрации данного гормона.

3. Неспецифические комплексы гормонов с белками плазмы крови (альбуминами, оц-глобулинами).

4. Адсорбция гормонов на поверхности форменных элементов крови (эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов).

Нарушения транспорта гормонов в организме могут проявляться двумя типами расстройств эндокринной функции.

С одной стороны, при увеличении связывания гормона уменьшается содержание его свободной формы и, следовательно, появляются признаки соответствующей эндокринной гипофункции. С другой стороны, уменьшение связывания гормона вызывает увеличение в крови концентрации его свободной формы, что проявляется признаками соответствующей эндокринной гиперфункции.

33.13. Как осуществляется метаболическая инактивация гормонов? Какие нарушения эндокринной функции могут быть связаны с расстройствами метаболизма гормонов?

Разрушение белково-пептидных гормонов быстро происходит в печени под действием ферментов пептидаз.

Инактивация стероидных гормонов осуществляется в печени, кишках, почках — практически во всех органах и тканях, за исключением ти-мико-лимфоцитарной системы. В реакциях превращения стероидов принимают участие НАДФН-зависимые ферменты. Образовавшиеся в разных органах инактивированные формы стероидных гормонов поступают в печень, где происходит их конъюгация с серной и глюкуроновой кислотами с дальнейшим выведением из организма в составе мочи и кала.

Инактивация катехоламинов может происходить тремя путями:

1) превращения, обусловленные моноаминооксидазой (МАО-путь);

2) воздействия катехолоксиметилтрансферазы (КОМТ-путь); 3) хино-идное окисление с образованием адренохрома.

Метаболические превращения тиреоидных гормонов, происходящие преимущественно в печени, включают: 1) реакции деиодирования; 2) окислительное дезаминирование и декарбоксилирование остатков аланина; 3) конъюгацию с серной и глюкуроновой кислотами.

У человека 65-95% инактивированных метаболитов всех гормонов выводится из организма с мочой.

Нарушения метаболических превращений гормонов могут обусловливать развитие периферических расстройств эндокринной функции. Так, при замедлении инактивации гормонов увеличивается их содержание в крови, что проявляется признаками соответствующей эндокринной гиперфункции. И наоборот, ускоренное превращение гормонов в их неактивные формы сопровождается развитием эндокринной гипофункции.

33.14. Какие возможны нарушения взаимодействия гормонов с периферическими клетками?

Нарушение взаимодействия гормонов с периферическими клетка-

530

531

ми-мишенями, как правило, обусловлено патологией клеточных рецепторов (циторецепторов).

Возможны следующие варианты таких нарушений.

I. Уменьшение количества рецепторов или их сродства к гормону (десенситизация). При этом, несмотря на то, что концентрация гормона в крови в норме или даже повышена, развиваются признаки эндокринной гипофункции.

П. Увеличение количества рецепторов к гормону (сенситизация). Как правило, сопровождается развитием элементов соответствующей эндокринной гиперфункции.

33.15. Как происходит реализация биологического действия гормонов на клетки?

Влияние гормонов на клетки-мишени осуществляется через их действие на специфические белки, получившие название циторецепторов.

Различают два принципиально разных типа циторецепции гормонов.

I. Внутриклеточный тип циторецепции. Лежит в основе механизма действия стероидных и тиреоидных гормонов. Связан со свободным прохождением гормона через плазматическую мембрану в клетку, в цитоплазме которой происходит взаимодействие гормона с внутриклеточными белками-рецепторами.

Эффекторной структурой клетки, на которую влияет образовавшийся комплекс, является ядро, а основным биологическим эффектом — изменения интенсивности процессов транскрипции, а следовательно, и синтеза клеточных белков.

II. Мембранный тип циторецепции. Является основным механизмом действия белково-пептидных гормонов и катехоламинов. При этом гормоны не проникают вовнутрь клетки, а связываются с белками-рецепторами на поверхности плазматической мембраны.

В дальнейшем передача регуляторного сигнала с поверхности клетки к ее эффекторным структурам обусловлена появлением в цитоплазме так называемых вторичных посредников, или мессен-джеров. В результате возникают быстрые биохимические эффекты, связанные с активацией уже синтезированных ферментов или других белков.

Известные в настоящее время вторичные посредники (мессендже-ры) представлены следующими соединениями: 1) циклические нуклео-тиды — цАМФ, цГМФ; 2) ионы Са²⁺; 3) фосфолипидные мессендже-ры — диацилглицерол (ДАГ) и инозитолтрифосфат (1Ф_:!).

532

33.16. Каково значение гипоталамуса в регуляции эндокринных функций?

Гипоталамус является отделом центральной нервной системы, где происходит интегрирование нервных и эндокринных механизмов регуляции. Это связано с тем, что нейроны гипоталамуса, объединенные в отдельные ядра, являются особыми нейронами — нейроэндок-ринными клетками, способными синтезировать и освобождать гормоны.

Гипоталамус анатомически и функционально связан с адено- и нейрогипофизом. Поэтому выделяют две функциональные системы: гипоталамо-аденогипофизарную и гипоталамо-нейрогипофизарную.

Деятельность гипоталамо-аденогипофизарной системы связана с образованием в гипоталамусе гипофизотропных гормонов — р и л и -зинг-гормонов. В зависимости от функциональных эффектов (активация или подавление функции аденогипофиза) их подразделяют на две группы: либерины и статины. К либерипам (активаторам секреторной функции аденогипофиза) относятся, в частности, тиреолиберин, соматолиберин, кортиколиберин, гонадолиберин, пролактолиберин, меланолиберин. Статинами, подавляющими функции аденогипофиза, являются соматостатин, пролактостатин, меланостатин.

В основе функционирования гипоталамо-нейрогипофизарной системы лежит образование в супраоптическом и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса двух гормонов — вазопрессина и окситоцина.

33.17. Какие причины могут вызывать нарушение функции гипоталамо-аденогипофизарной системы?

А. Патогенное действие факторов внешней и внутренней среды, в норме регулирующих состояние гипоталамо-аденогипофизарной системы (отрицательные эмоции, боль, психические нарушения и др.).

2. Поражения отделов центральной нервной системы, оказывающих регулирующее действие на гипоталамус, — высших центров коры больших полушарий головного мозга, структур лимбической системы, ретикулярной формации.

3. Поражения гипоталамуса.

4. Поражения аденогипофиза.

33.18. Какие механизмы могут лежать в основе гипер- и гипофункции гипоталамо-аденогипофизарной системы?

I. Нарушения центральной регуляции нейроэндокринных зон гипоталамуса. При увеличении активирующих и уменьшении тормозных влияний развивается гиперфункция гипоталамо-аденогипофизарной системы. Уменьшение активирующего действия и увели-

533

чение тормозных влияний, наоборот, вызывают гипофункцию этой системы.

П. Нарушения образования и выделения рилизинг-гормонов клетками гипоталамуса. При этом гиперфункция гипоталамо-аденогипофи-зарной системы развивается при увеличении секреции либеринов и уменьшении образования статинов, а гипофункция — при уменьшении выделения либеринов и увеличении секреции статинов.

III. Нарушения образования и секреции гормонов аденогипофиза. В зависимости от направленности этих нарушений могут развиваться эндокринная гипер- или гипофункция.

33.19. Какие гормоны образуются в аденогипофизе? Какими биологическими эффектами они обладают?

1. Соматотропный гормон (СТГ, соматотропин, гормон роста). Образуется ацидофильными клетками аденогипофиза. Обладает ростовой и метаболической активностью.

Ростовая активность связана с действием СТГ на рецепторы гепатоцитов, клеток почечного эпителия и др., вследствие чего высвобождаются тканевые факторы роста — соматомедины. Соматомеди-ны оказывают следующие эффекты:

а) увеличивают поглощение сульфатов клетками соединительной ткани и их включение в хондроитинсульфат. Это вызывает усиленный рост хрящей;

б) увеличивают количество митозов и стимулируют клеточное деление;

в) являются гуморальными факторами, принимающими участие в развитии гипертрофии разных органов.

Метаболическая активность. СТГ оказывает целый ряд относительно быстрых метаболических эффектов, не связанных с образованием соматомединов. К ним относятся:

а) влияние на углеводный обмен. СТГ, стимулируя сс-клетки островков поджелудочной железы, вызывает увеличение продукции глю-кагона. При длительном действии больших доз СТГ развивается инсу-линорезистентностъ (см. разд. 20). Все это в конечном итоге приводит к гипергликемии;

б) влияние на жировой обмен. СТГ, активируя липолиз в жировой ткани, увеличивает содержание свободных жирных кислот в крови, способствует развитию жировой инфильтрации печени, вызывает гиперпродукцию кетоновых тел;

в) влияние на белковый обмен. СТГ обладает анаболическим действием. Он увеличивает транспорт аминокислот в клетки и активирует биосинтез белков.

534

2. Адренокортикотропный гормон (АКТГ, кортикотропин). Образуется в базофильных клетках аденогипофиза. Оказывает двоякий биологический эффект: гландотропное и негландотропное действие.

Гландотропное действие. АКТГ, воздействуя на кору надпочечников (в основном на пучковую зону), активирует синтез и секрецию кортикостероидных гормонов, главным образом глюкокор-тикоидов.

Негландотропные эффекты:

а) усиление пигментации кожи (воспроизводит действие мелано-цитстимулирующего гормона);

б) мобилизация жира из жировых депо (воспроизводит эффекты (3-липотропина).

3. Тиреотропный гормон (ТТГ). Образуется в базофильных клетках передней доли гипофиза. Действует на щитовидную железу, стимулируя образование и высвобождение тиреоидных гормонов.

4. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Продуцируется ба-зофильными клетками аденогипофиза. Вызывает рост фолликулов в яичниках и образование эстрогенов.

5. Лютеинизирующий гормон (ЛГ). Образуется в тех же клетках, что и ФСГ. Вместе с ним составляет группу гонадотропных гормонов. Стимулирует образование желтого тела в яичниках и синтез прогести-нов.

6. Пролактин. Является гормоном эозинофильных клеток аденогипофиза. Стимулирует рост молочных желез и секрецию молока.

7. Меланоцитстимулирующий гормон (МСГ). Образуется железистыми клетками промежуточной (средней) доли гипофиза. Стимулирует образование пигмента (меланина) в пигментных клетках соединительной ткани.

33.20. Что такое гипопитуитризм? Какие существуют его формы? Чем он проявляется?

Гипопитуитризмом называют гипофункцию аденогипофиза.

Различают пангипопитуитризм и парциальный гипопитуитризм.

Пангипопитуитризм — это уменьшение образования всех гормонов аденогипофиза. В эксперименте моделируется удалением гипофиза (гипофизэктомией). Известны следующие клинические формы пангипопитуитризма:

1) гипофизарная кахексия Симондса;

2) послеродовый некроз гипофиза — синдром Шеегана;

3) хромофобные аденомы гипофиза, т.е. опухоли, растущие из хро-мофобных клеток. При этом опухоль сдавливает и повреждает железистые клетки аденогипофиза.

535

Клинические проявления пангипопитуитризма связаны с дефицитом гормонов аденогипофиза и нарушением деятельности периферических эндокринных желез (щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез). Первые симптомы поражения аденогипофиза появляются при повреждении 70-75% ткани железы, а для развития полной картины пангипопитуитризма необходимо разрушение 90-95% аденогипофиза. Синдромы, развивающиеся при тотальном нарушении функций аденогипофиза, представлены в таблице:

Парциальный гипопитуитризм — это нарушение образования не всех, а отдельных гормонов аденогипофиза. Описаны следующие варианты парциального гипопитуитризма:

1) гипофизарный нанизм (карликовость) — дефицит СТГ;

2) вторичный гипогонадизм — дефицит ФСГ и ЛГ;

3) вторичный гипотиреоз — дефицит ТТГ;

4) вторичный гипокортицизм — дефицит АКТГ.

33.21. Что такое гиперпитуитризм? Чем он может быть обусловлен?

Гиперпитуитризм — это гиперфункция аденогипофиза. Основной причиной его развития являются доброкачественные опухоли — аденомы эндокринных клеток.

Различают две группы аденом.

I. Эозииофильные аденомы. Развиваются из ацидофильных клеток аденогипофиза, образующих СТГ. Клинически гиперфункция СТГ проявляется гигантизмом (если аденома развивается у детей и молодых людей до закрытия эпифизарных хрящей) или акромегалией (у взрослых).

Для гигантизма характерно пропорциональное увеличение всех составных частей тела. Акромегалия проявляется усиленным ростом ак-ральных (конечных) участков рук, ног, подбородка, носа, языка, печени.

Кроме того, развиваются признаки повышенной метаболической активности СТГ — гипергликемия, инсулинорезистентность, вплоть до

536

развития метагипофизарного сахарного диабета, жировая инфильтрация печени.

II. Базофильные аденомы. Растут из базофильных клеток аденогипофиза, чаще всего тех, которые продуцируют АКТГ. При этом развивается болезнь Иценко-Кушинга. Она характеризуется: а) вторичным гиперкортицизмом (см. вопр. 33.40); б) усиленной пигментацией кожи (негландотропное действие АКТГ).

Довольно редко встречаются опухоли, продуцирующие другие гормоны аденогипофиза: ТТГ, гонадотропные гормоны, пролактин, МСГ.

33.22. Какие гормоны выделяются при активации гипотала-мо-нейрогипофизарной системы? Какими биологическими эффектами они обладают?

Основным структурным элементом гипоталамо-нейрогипофизар-ной системы являются супраоптическое и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, которые в ответ на поступление информации от рецепторов, контролирующих показатели гомеостаза (осмотическое давление, объем циркулирующей крови, артериальное давление), и от высших нервных центров продуцируют вазопрессин и окситоцин. Эти гормоны по аксонам нейроэндокринных клеток спускаются в нейроги-пофиз, откуда поступают в кровь.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) оказывает следующие влияния:

1) действуя на дистальные извитые канальцы и собирательные трубки почек, усиливает реабсорбцию воды (антидиуретический гормон);

2) вызывает сокращение гладких мышц'кровеносных сосудов;

3) усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени;

4) способствует консолидации следов памяти и мобилизации сохраняемой информации (гормон памяти);

5) является эндогенным анальгетиком (угнетает боль). Окситоцин оказывает следующие функциональные эффекты:

1) стимулирует выделение молока (лактацию), вызывая сокращение миоэпителиальных клеток мелких протоков молочных желез;

2) инициирует и усиливает сокращения беременной матки;

3) ухудшает запоминание и мобилизацию информации (амнести-ческий гормон).

33.23. Какие патологические состояния возникают при нарушении функции гипоталамо-нейрогипофизарной системы?

1. Синдром избыточной секреции вазопрессина. Возникает при опухолях разных тканей, образующих вазопрессин (эктопическая про-

537

дукция), а также при расстройствах регуляции эндокринной функции гипоталамуса. Основным его проявлением является гиперволемия, приводящая к развитию стойкой артериальной гипертензии.

2. Несахарный диабет. Различают два его патогенетических варианта: центральный (нейрогенный), при котором образуется мало вазо-прессина, и нефрогенный, в основе которого — нечувствительность эпителиальных клеток дистальных отделов нефронов и собирательных трубок к действию вазопрессина (отсутствие или мало У₂-рецепторов).

В патогенезе основных проявлений несахарного диабета ведущую роль играет уменьшение факультативной реабсорбции воды в почках. Это приводит к полиурии (суточный диурез возрастает до 25 л — мочеизнурение) и обезвоживанию. Последнее обусловливает жажду (полидипсию). В декомпенсированном состоянии уменьшается объем циркулирующей крови (гиповолемия) и падает артериальное давление, развивается гипоксия.

3. Уменьшение продукции окситоцина. Проявляется нарушениями лактации, слабостью родовой деятельности.

Синдромы, обусловленные увеличением секреции окситоцина, не описаны.

33.24. Какие гормоны образуются в коре надпочечников?

Кора надпочечников гистологически состоит из трех зон, каждая из которых синтезирует свою группу гормонов.

В клубочковой (внешней) зоне образуются минералокорти-к о и д ы — гормоны, регулирующие в основном водно-солевой обмен. Основным представителем этой группы является алъдостерон, интенсивность секреции которого составляет 0,125 мг/сутки.

Пучковая (средняя) зона является источником глюкокорти-к о и д о в — гормонов, влияющих на обмен веществ в организме. У человека основной глюкокортикоид —. кортизол. Меньшее значение имеют кортизон и кортикостерон. Интенсивность секреции глюкокор-тикоидов составляет 20-25 мг/сутки.

Клетки сетчатой (внутренней) зоны синтезируют мужские половые гормоны — андрогены.

33.25. Как регулируется образование и секреция минерало-кортикоидов? Назовите основные биологические эффекты альдостерона.

В организме существует три механизма активации образования и секреции альдостерона.

1. Ангиотензинный механизм. Связан с активацией ренин-ангиотен-зинной системы и образованием ангиотензинов II и III. Эти пептиды

538

оказывают тропное действие на клубочковую зону коры надпочечников, вызывая поступление альдостерона в кровь (подробно см. разд. 23).

2. АКТГ-опосредованный механизм. Проявляется пермиссивным действием АКТГ. Другими словами, в отсутствие АКТГ уменьшается или вовсе не проявляется тропное действие ангиотензинов II и III на клубочковую зону.

3. Непосредственная стимуляция секреции альдостерона высокими концентрациями ионов калия плазмы крови.

Секрецию альдостерона угнетают предсердный натрийурический гормон и дофамин.

Выделяют две группы биологических эффектов альдостерона.

I. Почечные эффекты. Альдостерон, действуя на дистальные извитые канальцы нефронов, увеличивает: а) реабсорбцию ионов натрия; б) секрецию ионов калия; в) секрецию ионов водорода (ацидогенез).

II. Внепочечные эффекты. Связаны с влиянием альдостерона на слюнные и потовые железы, дистальные отделы толстой кишки и направлены на задержку натрия в организме и выведение калия.

33.26. Как осуществляется регуляция образования и секреции глюкокортикоидов? Какими биологическими эффектами обладают эти гормоны?

Образование и секреция глюкокортикоидов, в отличие от альдостерона, полностью зависят от АКТГ.

Выделяют три эффекта АКТГ при действии его на пучковую зону надпочечников:

1) острый эффект (на протяжении нескольких минут). Проявляется связыванием холестерина с цитохромом Р^₅₀ и усилением трансляции имеющейся информационной РНК. Это вызывает существенное увеличение интенсивности образования стероидов;

2) подострый эффект (через десятки часов). Происходит усиление процессов транскрипции генов, кодирующих структуру ферментов стероидогенеза. Как следствие, количество таких ферментов возрастает и, естественно, увеличивается синтез кортикостероидов;

3) хронический эффект (через несколько суток). Проявляется гипертрофией и гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников.

Проявления биологического действия глюкокортикоидов подразделяют на две группы: низкодозовые и высокодозовые.

Низкодозовыми называют эффекты физиологических концентраций глюкокортикоидов (так называемых заместительных доз). Они определяются по типу нарушений, которые устраняются заместительными дозами глюкокортикоидов после удаления надпочечников (адреналэктомии).

539

Высокодозовыми обозначают эффекты больших доз глюкокортикоидов. Высокие концентрации глюкокортикоидов в крови могут создаваться при:

а) действии на организм сильных повреждающих агентов (стресс);

б) патологической гиперфункции коры надпочечников (болезнь и синдром Иценко-Кушинга);

в) введении глюкокортикоидов и их фармакологических аналогов с лечебной целью.

Изучению биологических эффектов глюкокортикоидов были посвящены работы одного из учеников А. А. Богомольца — В.П.Комиссаренко.

33.27. Назовите основные низкодозовые эффекты глюкокортикоидов.

1. Влияние на углеводный обмен - усиление глюконеогенеза, уменьшение чувствительности тканей к инсулину.

2. Влияние на белковый обмен активация протеолиза в периферических тканях с увеличением поступления аминокислот в кровь (аминоацидемия), угнетение биосинтеза белков в тех же тканях.

3. Пермиссивное действие. Глюкокортикоиды необходимы для проявления действия некоторых других гормонов, в частности, катехо-ламинов и глюкагона.

4. Тонизирующее влияние на центральную нервную систему и скелетные мышцы.

5. Влияние на процессы роста и дифференцировки органов и тканей в эмбриогенезе.

33.28. Назовите основные высокодозовые эффекты глюкокортикоидов.

1. Антианаболическое действие — угнетение биосинтеза белков в разных органах и тканях. Клинически проявляется слабостью мышц (особенно рук и плечевого пояса), угнетением роста детей, замедлением заживления ран.

2. Гипергликемическое действие. Обусловлено увеличением интенсивности глюконеогенеза в печени, повышением секреции глюкагона, уменьшением использования глюкозы периферическими клетками, в частности мышечными, лимфоцитами. Как ответная реакция развивается вторичный гиперинсулинизм с последующим истощением р-клеток островков поджелудочной железы и появлением вторичной

540

инсулиновой недостаточности. Как следствие, развивается метастеро-идный сахарный диабет.

3. Липотропное действие. Глюкокортикоиды стимулируют образование и действие на жировую ткань гормонов, обладающих липоли-тическим эффектом (адреналина, глюкагона). В результате увеличивается содержание свободных жирных кислот в крови (гиперлипациде-мия), происходит отложение жира на туловище и лице. Последнее приобретает лунообразную форму.

4. Гипертензивное действие. Повышение артериального давления отчасти связано с тем, что Глюкокортикоиды в больших дозах обладают некоторыми свойствами минералокортикоидов, т.е., увеличивая ре-абсорбцию ионов натрия, способствуют повышению объема циркулирующей крови. Кроме того, кортизол повышает прессорное действие катехоламинов и угнетает образование депрессорных факторов в почках, в частности простагландинов.

5. Липокортиновые эффекты (см. вопр. 33.29).

6. Антимитотическое и цитолитическое действие. Глюкокортикоиды, угнетая клеточное деление, нарушают процессы физиологической и репаративной регенерации, подавляют рост опухолей, уменьшают образование соматомединов в печени. Кроме того, они вызывают разрушение (цитолиз) некоторых типов клеток, в частности лимфоцитов. С этим действием связаны инволюция вилочковой железы, эози-нопения, противолейкозные эффекты.

7. Иммунодепрессивное действие. Обусловлено угнетением пролиферации лимфоцитов (глюкокортикоиды подавляют аллергические реакции замедленного типа) и уменьшением образования антител (проявление антианаболического действия).

8. Ульцерогенное действие. Глюкокортикоиды способствуют развитию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это обусловлено: а) уменьшением образования простагландинов, в результате чего увеличивается желудочная секреция; б) уменьшением образования слизи (антианаболическое действие); в) угнетением физиологической регенерации эпителия пищеварительного канала (антимитотическое действие).

9. Остеопатическое действие. Проявляется развитием остеопоро-за, частыми переломами позвонков и длинных костей, В развитии этих эффектов имеет значение угнетение синтеза белковых элементов органической матрицы костной ткани.

10. Психотропное действие. Механизмы влияния глюкокортикоидов на психические процессы человека пока не выяснены. Крайним проявлением рассматриваемого эффекта является развитие психозов.

541

Рис.153. Липокортиновый механизм действия глюкокортикоидов

33.29. Что такое липокортиновые эффекты глюкокортикоидов? Что к ним относится?

Липокортиновыми называют высокодозовые эффекты глюкокортикоидов, связанные с образованием в клетках белка липокорти-на. Глюкокортикоиды индуцируют транскрипцию гена, кодирующего структуру этого белка (рис. 153).

Липокортин является эндогенным внутриклеточным ингибитором фосфолипазы А₂. При угнетении этого фермента прекращается высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран, вследствие чего не образуются две важные группы биологически активных веществ: продукты циклоксигеназного (простагландины, простациклин, тромбоксаны) и липоксигеназного (лейкотриены) путей превращения арахидоновой кислоты.

К липокортиновым эффектам относятся:

1. Противовоспалительное действие. С одной стороны, оно связано с уменьшением образования лизофосфолипидов, являющихся сильными детергентами. Вследствие этого уменьшаются повреждение мембран (стабилизация мембран) и явления альтерации. С другой стороны, уменьшается образование медиаторов воспаления (простагланди-нов, лейкотриенов), в результате чего менее выражены сосудистые реакции в очаге воспаления, повышение проницаемости сосудов, хемотаксис лейкоцитов.

2. Противоаллергическое действие. Обусловлено уменьшением

542

образования медиаторов аллергических реакций немедленного типа (I типа по Кумбсу и Джеллу), в частности медленно реагирующей субстанции анафилаксии — вещества, являющегося лейкотриеном.

3. Жаропонижающее действие. Глюкокортикоиды уменьшают образование простагландинов в центре терморегуляции в гипоталамусе, вследствие чего лихорадка не развивается или, если она уже возникла, уменьшается (см. разд. 15).

4. Желудочная гиперсекреция. Связана с уменьшением угнетающего действия простагландинов на секрецию соляной кислоты обкла-дочными клетками желез желудка.

5. Антиагрегантное действие. Обусловлено уменьшением образования тромбоксанов — соединений, вызывающих агрегацию тромбоцитов.

6. Гипертензивное действие. Связано с уменьшением образования в почках простагландинов — естественных депрессорных факторов.

7. Тератогенное действие — появление "волчьей пасти", "заячьей губы". В развитии этих дефектов имеет значение нарушение выхода гидролитических ферментов из клеток эпителия слизистой оболочки неба в окружающую ткань. Это объясняется тем, что в отсутствие активной фосфолипазы А₂ мембрана лизосом остается непроницаемой для своих ферментов, они не могут выйти за пределы клеток, разрушить эпителий краев двух половин твердого неба и создать тем самым условия для их сращения.

33.30. Какие существуют нарушения функции коры надпочечников?

Наиболее часто встречаются следующие нарушения:

1) гипофункция коры надпочечников - недостаточность этой железы;

2) гиперфункция клубочковой зоны — гиперальдостеронизм;

3) гиперфункция пучковой зоны — синдром Иценко-Кушинга;

4) дисфункция коры надпочечников — адреногениталъный синдром.

33.31. Как классифицируют недостаточность коры надпочечников? Что может быть причиной гипофункции этой эндокринной железы?

I. По этиологии различают первичную и вторичную недостаточность коры надпочечников. Первичная возникает как результат собственно поражения надпочечников, вторичная связана либо с поражениями гипоталамуса (дефицит кортиколиберина), либо с гипофункцией аденогипофиза (дефицит АКТГ).

543

II. В зависимости от характера нарушений выделяют тотальную (нарушено образование всех гормонов) и парциальную (как правило, наследственно обусловленные дефекты синтеза отдельных гормонов) недостаточность коры надпочечников.

III. По клиническому течению недостаточность коры надпочечников может быть острой и хронической.

Примерами острой недостаточности являются:

а) состояние после адреналэктомии (удаления надпочечников);

б) кровоизлияния в надпочечники, возникающие при сепсисе, особенно при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауза-Фредриксена);

в) синдром отмены глюкокортикоидных препаратов. Хроническая недостаточность коры надпочечников известна под

названием болезни Аддисона (бронзовой болезни). Наиболее частыми ее причинами являются:

а) туберкулезное разрушение надпочечников;

б) аутоиммунное их повреждение.

33.32. Назовите основные проявления недостаточности коры надпочечников.

I. Проявления, связанные с выпадением минералокортикоидных функций коры надпочечников:

1) обезвоживание (дегидратация). Развивается вследствие потери ионов натрия (уменьшается реабсорбция) с последующей потерей воды (полиурия);

2) артериальная гипотензия. Обусловлена уменьшением объема циркулирующей крови (результат обезвоживания);

3) гемоконцентрация (сгущение крови). Связана с потерей жидкости. Приводит к расстройствам микроциркуляции и гипоксии;

4) уменьшение почечного кровотока (обусловлено падением артериального давления) с нарушением клубочковой фильтрации и развитием интоксикации (азотемии);

5) гиперкалиемия. Обусловлена уменьшением канальцевой секреции ионов К⁺ и выходом их из поврежденных клеток. Вызывает нарушения функции возбудимых тканей (см. разд. 23);

6) дисталъный каналъцевый ацидоз. Связан с нарушением ацидо-генеза в дистальных извитых канальцах нефронов;

7) желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, поносы). В их развитии определенное значение имеют потеря натрия (осмотическая диарея) и интоксикация.

Указанные нарушения минералокортикоидной функции коры надпочечников без соответствующей коррекции приводят к смерти.

544

II. Проявления, обусловленные нарушением глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Связаны с выпадением низкодозовых эффектов кортизола, а следовательно, устраняются введением заместительных доз глюкокортикоидов. К таким проявлениям относятся:

1) гипогликемия, возникающая при голодании (непереносимость голодания);

2) артериальная гипотензия (уменьшение пермиссивного действия по отношению к катехоламинам);

3) уменьшение реакции жировой ткани на обычные липолитиче-ские стимулы;

4) уменьшение сопротивляемости организма к действию разных патогенных факторов — нарушение механизмов неспецифической ре-зистентности (стресса);

5) уменьшение способности выводить воду при водной нагрузке (водное отравление);

6) мышечная слабость и быстрая утомляемость]

7) эмоциональные расстройства (депрессия);

8) задержка роста и развития детей;

9) сенсорные нарушения — потеря способности различать отдельные оттенки вкусовых, обонятельных, слуховых ощущений;

10) дистресс-синдром у новорожденных (гиалиновый мембраноз). Обусловлен нарушением образования сурфактантов в легких, вследствие чего легкие не расправляются при рождении ребенка.

III. Проявления, связанные с влиянием других гормонов. К ним, в частности, относятся некоторые признаки, обусловленные негландо-тропным действием АКТГ. Уменьшение концентрации глюкокортикоидов в крови приводит к активации определенных нейроэндокрин-ных структур гипоталамуса и базофильных клеток аденогипофиза. Это в свою очередь вызывает гиперпродукцию АКТГ, который, действуя на пигментные клетки соединительной ткани, стимулирует образование меланина и обусловливает пигментацию кожи (отсюда название "бронзовая болезнь").

33.33. Что такое гиперальдостеронизм? Какие существуют его виды? Чем он проявляется?

Гиперальдостеронизм - это патологическое состояние, возникающее в результате гиперфункции клубочковой зоны коры надпочечников, продуцирующей минералокортикоиды.

Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) возникает в результате аденомы клубочковой зоны, образующей большие количества альдостерона. Основные проявления этого заболевания:

545

1) артериальная гипертензия (низкорениновая). Связана с увеличением содержания натрия в крови и стенке кровеносных сосудов, вследствие чего повышается чувствительность их гладких мышц к действию прессорных факторов, в частности катехоламинов;

2) гипокалиемия (результат усиленной секреции ионов К⁺ в канальцах почек). Она приводит к нарушениям деятельности возбудимых органов и тканей (нарушения работы сердца, миастения, парезы);

3) негазовый алкалоз. Связан с усилением ацидогенеза в дисталь-ных извитых канальцах нефронов;

4) полиурия. Возникает как следствие потери чувствительности эпителия почечных канальцев к действию вазопрессина (антидиуретического гормона). Этим, в частности, объясняется тот факт, что при первичном гиперальдостеронизме объем циркулирующей крови не возрастает и отеки не развиваются.

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием активации ренин-ангиотензинной системы (см. разд. 23), в процессе которой образуются ангиотензины II и III, действующие на кору надпочечников. Это состояние проявляется: а) артериальной гипертензией (высокоре-ниновой); б) отеками (гиперволемическими); в) гипокалиемией', г) негазовым алкалозом.

33.34. Какие существуют клинические формы гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников? Чем они проявляются?

Существует две клинические формы гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников.

1. Болезнь Иценко-Кушинга — базофильная аденома передней доли гипофиза.

2. Синдром Иценко-Кушинга:

а) опухолевый — аденома пучковой зоны коры надпочечников;

б) эктопическая продукция АКТГ некоторыми злокачественными опухолями (например, рак легких);

в) ятрогенный — введение глюкокортикоидов в организм с лечебной целью.

Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников проявляется образованием и секрецией больших количеств глюкокортикоидов, вы-сокодозовые эффекты которых и определяют клиническую картину (см. вопр. 33.28). Для этого состояния характерны:

1) артериальная гипертензия;

2) гипергликемия — метастероидный сахарный диабет;

3) ожирение;

4) инфекционные заболевания с минимальными или без признаков воспаления;

5) желудочная гиперсекреция и образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке;

6) остеопороз;

7) мышечная слабость;

8) замедленное заживление ран.

33.35. Что такое адреногенитальный синдром? Какие существуют его варианты?

Адреногенитальный синдром является отражением дисфункции коры надпочечников. Он возникает в результате наследственно обусловленной блокады синтеза кортизола и усиленного образования андрогенов из общих промежуточных продуктов (рис. 154).

В зависимости от уровня блокады синтеза кортизола различают три варианта адреногени-тального синдрома.

I. Нарушения ранних этапов синтеза — дефицит глюкокортикоидов, минералокортикоидов и гиперпродукция андрогенов. Проявления: признаки недостаточности глюко- и минералокортико-идной функций коры надпочечников, признаки раннего полового созревания у особей мужского пола, вирилизация у женщин (появление мужских половых признаков).

II. Нарушения промежуточных этапов — дефицит глюкокортикоидов, избыток андрогенов, образование минералокортикоидов не нарушено (классический

адреногенитальный синдром). Проявления те же, что и в первом случае, только без признаков недостаточности минералокортикоидной функции.

III. Нарушения на конечных этапах синтеза кортизола — дефицит глюкокортикоидов, гиперпродукция андрогенов и минералокортикоидов. К проявлениям классического адреногенитального синдрома присоединяются признаки гиперальдостеронизма.

546

547

33.36. Какие гормоны образуются мозговым веществом надпочечников? Каковы механизмы их действия и биологические эффекты?

В мозговом веществе надпочечников образуются два гормона: адреналин и норадреналин (катехоламины). У человека 70-90% составляет адреналин и 10-30% — норадреналин.

Источниками катехоламинов являются хромаффинные клетки, представляющие собой видоизмененные клетки симпатических ганглиев. Регуляция их секреторной активности осуществляется исключительно нервными механизмами — преганглионарными симпатическими нейронами. Освобождение катехоламинов в кровь происходит при активации симпатической нервной системы. Функциональный синергизм этой части вегетативной нервной системы и мозгового вещества надпочечников позволяет рассматривать их как единое целое. Отсюда термин — симпатоадреналовая система.

Катехоламины относятся к гормонам с мембранным типом циторецепции Их влияние на периферические клетки осуществляется через:

1) а_{-адренорецепторы. Представлены в кровеносных сосудах, матке, гладких мышцах кишок, мышцах зрачка. Появление биологических эффектов связано с активацией фосфолипазы С, образованием инозитолтрифосфата и увеличением поступления в цитоплазму ионов кальция;

2) а₂-адренорецепторы. Обнаруживаются в тромбоцитах, преси-наптических терминалях симпатических и парасимпатических нервов. Взаимодействие катехоламинов с а₂-адренорецепторами вызывает уменьшение активности аденилатциклазы и содержания цАМФ в клетках, с чем, собственно, и связаны возникающие биологические эффекты;

3) р^-адренорецепторы. Представлены в сердце, гладких мышцах пищеварительного канала, жировой ткани, печени. Реализация действия катехоламинов происходит через активацию аденилатциклазы и увеличение содержания цАМФ;

4) р._Гадренорецепторы. Обнаружены в кровеносных сосудах, бронхах, матке. Их взаимодействие с катехоламинами сопровождается активацией аденилатциклазы и образованием цАМФ.

Действие катехоламинов на указанные рецепторы вызывает две группы изменений.

I. Функциональные эффекты. Связаны с влиянием адреналина и норадреналина на мышечные органы и ткани. Главными из них являются:

548

1) кардиотоническое действие (действие на сердце). Катехоламины, обладая положительным ино-, хроно-, батмо- и дромотропным действием, увеличивают силу и частоту сердечных сокращений, повышают возбудимость и проводимость в сердце;

2) прессорное действие (действие на кровеносные сосуды). Оказывая влияние на а,-адренорецепторы, катехоламины вызывают сужение сосудов, а действуя на (3₂-адренорецепторы, — их расширение. Поскольку общее количество а,-адренорецепторов в сосудах значительно превышает число (3₂-адренорецепторов, то общим эффектом является увеличение периферического сосудистого сопротивления и повышение артериального давления;

3) бронхорасширяющее действие. Обусловлено расслаблением гладких мышц бронхов в связи с активацией р₂-адренорецепторов.

II. Метаболические эффекты. Обусловлены влиянием на р,-адре-иорецепторы. К ним относятся:

1) гипергликемическое действие. Связано с активацией фосфоро-литического расщепления гликогена в печени;

2) липолитическое действие. Обусловлено активацией гормончув-ствительной триглицеридлипазы. Проявляется увеличением содержания в крови свободных жирных кислот (гиперлипацидемией);

3) теплообразующее действие. Связано с активацией нефосфори-лирующего окисления в митохондриях бурой жировой ткани. В результате этого существенно увеличивается теплообразование (несокра-пггельный термогенез).

33.37. Какие существуют нарушения функции мозгового вещества надпочечников?

I. Гипофункциональные состояния. Бывают редко, очевидно, в связи с тем, что функции мозгового вещества надпочечников могут принимать на себя хромаффинные клетки, расположенные за пределами этих эндокринных органов. Описано наследственное аутосомно-рецессивное заболевание — семейная дизавтономия (синдром Райли-Даи). Сущность генетического дефекта состоит в нарушении структуры или в полном отсутствии дофамин-(5-гидроксилазы — фермента, превращающего дофамин в норадреналин.

П. Гиперфункциональные состояния. Возникают, в частности, при опухоли хромаффинных клеток —- феохромоцитоме. Проявляются артериальной гипертензией, тахикардией, гипергликемией, гиперлипацидемией, гипертермией.

549

33.38. Что такое стресс и общий адаптационный синдром?

Стресс — это состояние напряжения неспецифических адаптационных механизмов, возникающее при действии на организм чрезмерных по силе или патогенных факторов (рис. 155).

Клинически стресс проявляется комплексом структурных, функциональных и биохимических изменений, получившим название общего адаптационного синдрома.

Термин "стресс" впервые описал и ввел в обиход Г.Селье в 1936 г.

33.39. Какие морфологические признаки характерны для общего адаптационного синдрома?

Действие на организм многочисленных патогенных факторов, независимо от их свойств и происхождения, дает стандартный ответ, который проявляется морфологической триадой:

1) гипертрофией коры надпочечников;

2) инволюцией тимико-лимфоцитарной системы (атрофия вилоч-ковой железы и лимфатических узлов);

3) образованием язв и эрозий в желудке и по ходу кишок.

33.40. Какие стадии выделяют в развитии стресса?

I. Стадия тревоги:

а) подстадия шока. Характеризуется кратковременным уменьшением резистентности к патогенному фактору;

Кровотечение Эмоции Физическая нагрузка

Гипогликемия Инфекция

550

б) подстадия контршока. Сопротивляемость организма вначале восстанавливается, а потом повышается.

II. Стадия резистентности. Характеризуется стойким и длительным увеличением сопротивляемости организма как к фактору, вызвавшему стресс, так и к другим патогенным агентам.

III. Стадия истощения. Наступает при очень интенсивном или длительном действии патогенного фактора, а также в условиях функциональной слабости адаптационных механизмов. Сопровождается уменьшением резистентности организма к патогенным воздействиям (рис. 156).

Нормальный уровень сопротивляемости

33.41. Какие механизмы участвуют в реализации стресса?

Многочисленные инициаторы стресса (стрессоры) -- травма, холод, боль, эмоции, кровотечение, физическая нагрузка, гипогликемия, инфекции и др. — через нарушения гомеостаза или его предвестники вызывают возбуждение высших нервных регуляторных центров и связанное с этим высвобождение большого количества гормонов. При этом большое значение имеют следующие процессы.

I. Активация системы гипоталамус-аденогипофиз. Как следствие происходит выделение АКТГ, СТГ, ТТГ, которые соответственно стимулируют секрецию глюкокортикоидов, соматомединов, тиреоидных гормонов.

II. Активация вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической) сопровождается поступлением в кровь катехола-ммнов, инсулина, глюкагона.

III. Активация алъдостерон-вазопрессиновой системы проявляется vni-личением содержания в крови ангиотензинов, альдостерона, вазо-прессина (АДГ) (рис. 157).

551

Рис.157. В реализации стресса участвуют разные гормоны

33.42. Каково участие разных гормонов в развитии стресса?

Выделяющиеся во время стресса гормоны, по современным представлениям, определяют развитие трех последовательных фаз этой реакции.

I. Острая фаза. Освобождаемые в эту фазу гормоны обеспечивают защиту от падения артериального давления и объема циркулирующей крови. Это достигается увеличением общего периферического сопротивления и сохранением воды в организме. Указанные реакции связаны с увеличением поступления в кровь катехоламинов, глюко-кортикоидов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина.

II. Подострая фаза. Характеризуется мобилизацией ресурсов для энергетического и пластического обеспечения систем, осуществляющих адаптацию. Это достигается с помощью перераспределения упомянутых ресурсов между активно функционирующими органами (сердце, головной мозг) и структурами, пребывающими в относительном покое (скелетные мышцы, пищеварительный канал, лимфо-идная и жировая ткани). Метаболические изменения в эту фазу обусловлены увеличением секреции катехоламинов, глюкокортикоидов,

552

глюкагона и уменьшением выделения инсулина. Указанные гормоны, усиливая гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз и протеолиз, вызывают увеличение содержания в крови глюкозы, аминокислот, свободных жирных кислот.

III. Фаза долговременной адаптации. Характеризуется структурными изменениями (гипертрофией, гиперплазией) органов и тканей, обеспечивающих адаптацию и пребывающих в состоянии гиперфункции. В ее реализации принимают участие инсулин, СТГ, соматомедины, ти-реоидные гормоны, факторы роста — истинные и тканевые гормоны, активирующие анаболические процессы и формирующие структурный след адаптации.

33.43. Что такое "болезни адаптации"? Какие заболевания к ним относятся?

Болезни адапта-

ции — это заболевания, в развитии которых ведущая роль принадлежит чрезмерному

стрессу и так называемым стрессорным механизмам повреждения.

При большой интенсивности и длительности стресс из механизма адаптации может превратиться в механизм патогенеза.

К болезням адаптации относят:

а) психосоматические заболевания (ишемическую болезнь

сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

б) болезни обмена веществ (сахарный диабет);

в) аллергические и воспалительные заболевания (бронхиальную астму, ревматизм).

33.44. Назовите гормоны щитовидной железы. Как осуществляется регуляция их образования и секреции?

В щитовидной железе образуются тиреоидные гормоны — тироксин (Т,,) и трииодтиронин (Т₃). Кроме того, С-клетками (парафол-ликулярными) синтезируется калъцитонин, принимающий участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (см. разд. 24).

553

Существует точка зрения, что тироксин является прогормоном трииодтиронина. На мысль об этом наводят следующие факты:

а) Т₃ в 5 раз более активный, чем Т₄;

б) эффекты Т,, развиваются после более продолжительного латентного периода по сравнению с изменениями, вызываемыми Т₃;

в) X, может превращаться в Т₃ в периферических тканях благодаря процессам деиодирования.

Регуляция образования и секреции тиреоидных гормонов осуществляется системой гипоталамус-аденогипофиз по схеме: гипоталамус -* тиреолиберин -» аденогипофиз -» тиреотропный гормон (ТТГ) -» щитовидная железа. ТТГ, действуя на щитовидную железу, вызывает следующие эффекты:

а) усиливает захват и включение иода в органические соединения;

б) усиливает протеолиз депонированного тиреоглобулина;

в) усиливает секрецию Т₃ и Т,,;

г) при длительном действии вызывает гипертрофию и гиперплазию щитовидной железы.

33.45. Каковы механизмы действия и биологические эффекты тиреоидных гормонов?

Тиреоидные гормоны являются гормонами с внутриклеточным типом циторецепции. Установлены три внутриклеточные мишени для их действия: плазматическая мембрана, митохондрии, ядро.

На плазматической мембране чувствительных к тиреоидным гормонам клеток выявлены высокоаффинные участки связывания трииодтиронина (Т₃). Результатом взаимодействия с ними Т₃ является стимуляция транспорта аминокислот. Ответ возникает очень быстро и не требует синтеза соответствующих информационной РНК и белка.

В митохондриях Т₃ связывается с ферментом внутренней мембраны -• транслоказой адениновых нуклеотидов — и активирует его. Следствием этого является усиление транспорта АДФ из цитоплазмы в митохондрии. В результате, концентрация АДФ в митохондриях возрастает, что вызывает увеличение интенсивности биологического окисления (принцип акцепторного контроля).

Ядро является основной внутриклеточной мишенью для Т₃, определяющей долговременные эффекты тиреоидных гормонов. При связывании Т₃ (в меньшей мере Т₄) с ядерными рецепторами происходит индукция транскрипции и синтеза целого ряда функционально важных белков. Среди них:

а) Na-K-АТФ-аза плазматических мембран;

б) ферменты липогенеза (в частности, НАДФ-малатдегидрогена-за);

554

в) ферменты митохондрий (а-глицерофосфатдегидрогеназа);

г) белковые компоненты (З-адренорецепторов.

Все биологические эффекты, обусловленные действием тиреоидных гормонов на клетки, можно разделить на три группы.

I. Анаболическое действие - влияние на рост и дифференцировку тканей. Является низкодозовым эффектом, отсутствие или уменьшение которого выявляется при гипотиреозе.

П. Метаболические эффекты - увеличение интенсивности ката-болических процессов (окисления, липолиза). Являясь высокодозовы-ми, они проявляются в условиях гипертиреоза.

III. Сенсибилизирующие эффекты - увеличение чувствительности клеток к действию других гормонов, в частности эстрогенов и катехо-ламинов. В отношении последних сенсибилизирующее влияние тиреоидных гормонов связано с увеличением количества р-адренорецепто-ров на поверхности клеток.

33.46. Назовите основные причины гипотиреоза.

В основе развития гипофункции щитовидной железы — гипотиреоза — могут лежать следующие причины.

I. Центральные нарушения: уменьшение образования и секреции тиреолиберина и тиреотропного гормона (ТТГ) в связи с расстройствами деятельности гипоталамуса и аденогипофиза {вторичный гипотиреоз).

II. Железистые нарушения, приводящие к развитию первичного гипотиреоза:

а) разрушение ткани железы, например, радиоактивным иодом;

б) дефицит иода в питьевой воде и пище — эндемический зоб;

в) аутоиммунное повреждение клеток железы — аутоиммунный тиреоидит Хашимото',

г) врожденные нарушения — гипо- и аплазия щитовидной железы, энзимопатии.

III. Периферические нарушения:

а) нечувствительность периферических клеток к действию тиреоидных гормонов;

б) повышенное связывание тиреоидных гормонов белками плазмы крови;

в) усиленный их метаболизм в печени.

33.47. Каков патогенез основных проявлений гипотиреоза?

В развитии проявлений гипотиреоза имеют значение следующие механизмы.

I. Нарушение роста и дифференцировки тканей. При этом важ-

555

ную роль играют выпадение низкодозовых (анаболических) эффектов тиреоидных гормонов и уменьшение секреции СТГ.

Поскольку тиреоидные гормоны нужны для нормального процесса энхондральной оссификации на границе между диафизом и эпифизом, то в условиях гипотиреоза нарушается рост костей в длину. При этом псриостальный рост костей сохраняется, в связи с чем они становятся толстыми. Развивается комплекс изменений скелета — гипотиреоидная карликовость.

Наряду с этим задерживается и умственное развитие — постепенно возникает кретинизм.

II. Уменьшение теплообразующего действия тиреоидных гормонов, которое проявляется:

а) уменьшением основного обмена (падение на 20-40%). Оно обусловлено снижением интенсивности биологического окисления в митохондриях и функциональной активности возбудимых тканей;

б) уменьшением теплопродукции, в связи с чем падает температура тела;

в) плохой адаптацией к холоду при сохранении адаптации к высокой температуре;

г) гипофагией — малым потреблением энергии.

III. Уменьшение функциональной активности возбудимых тканей. Связано с падением активности Na-K-АТФ-аз и изменениями процессов активного транспорта ионов. С другой стороны, имеет значение уменьшение чувствительности тканей к катехоламинам, что обусловлено уменьшением количества (3-адренорецепторов на клетках. Функциональные изменения возбудимых органов и тканей проявляются:

а) нарушениями деятельности центральной нервной системы -замедлением умственной деятельности, вялостью, заторможенностью, сонливостью и т.п.;

б) уменьшением функциональной активности скелетных мышц -слабостью, уменьшением тонуса, быстрой утомляемостью;

в) нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы -брадикардией, уменьшением минутного объема сердца, падением артериального давления;

г) уменьшением сократительной функции гладких мышц кишок -запорами;

д) нарушениями процессов всасывания и экскреции. Уменьшение всасывания глюкозы в кишках приводит к гипогликемии, а нарушение экскреции холестерина в составе желчи — к гиперхолестеринемии и в дальнейшем к атеросклерозу.

556

IV. Нарушения с невыясненными механизмами развития. К ним

относится слизистый отек — микседема. Характеризуется увеличением в тканях количества гликозамингликанов, связывающих воду; утолщением кожы, одутловатым лицом.

Существует гипотеза, в соответствии с которой микседема является следствием действия на соединительную ткань тиреотропного гормона (ТТГ), количество которого при собственно железистой и периферической формах гипотиреоза существенно возрастает.

33.48. Назовите основные причины гипертиреоза.

В основе развития гипертиреоза могут быть следующие причины.

I. Центральные нарушения — увеличение секреции тиреолибери-на и тиреотропного гормона (ТТГ) при гиперфункции гипоталамуса и аденогипофиза (вторичный гипертиреоз).

II. Собственно железистые нарушения (первичный гипертиреоз). Наиболее распространенными клиническими формами первичного гипертиреоза являются диффузный токсический зоб (болезнь Гревса, базедова болезнь) и аденомы щитовидной железы.

Считают, что диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, в возникновении которого имеют значение ТТГ-миметические антитела, т.е. антитела, имитирующие действие ТТГ при взаимодействии с поверхностными антигенами клеток щитовидной железы (V тип аллергических реакций по Кумбсу и Джеллу). На роль таких антител претендуют LATS (long acting thyroid stimulator) и TSI (thyroid stimulating immunoglobuline), способные взаимодействовать с ТТГ-рецепторами. Поскольку эти антитела не имеют мест связывания комплемента, то клетки щитовидной железы не повреждаются, а активно функционируют.

III. Периферические нарушения:

а) увеличение чувствительности клеток к действию Т₃ и Т₄;

б) уменьшение связывания тиреоидных гормонов транспортными белками;

в) замедление метаболизма тиреоидных гормонов в печени при ее недостаточности.

33.49. Каков патогенез основных проявлений гипертиреоза? В патогенезе проявлений гипертиреоза имеют значение следующие механизмы.

I. Антианаболические эффекты. Являются высокодозовыми эффектами тиреоидных гормонов. К ним относятся:

а) задержка роста;

б) атрофия мышц и слабость;

557

в) исхудание;

г) отрицательный азотистый баланс.

II. Усиление теплообразующего действия тиреоидных гормонов. Оно проявляется:

а) увеличением основного обмена;

б) увеличением теплообразования и повышением температуры тела;

в) хорошей адаптацией к холоду и плохой — к высокой температуре;

г) гиперфагией — повышенным потреблением энергии.

III. Увеличение функциональной активности возбудимых тканей. Связано с повышением активности Na-K-насосов клеточных мембран и увеличением чувствительности клеток к катехоламинам. Этим, в частности, обусловлены следующие проявления гипертиреоза:

а) нарушения деятельности центральной нервной системы — ускорение психических процессов, беспокойство, возбуждение, бессонница;

б) постоянная спонтанная сократительная активность волокон скелетных мышц — фибриллярные подергивания, тремор. С этим связана мышечная слабость, утомляемость;

в) изменения деятельности сердечно-сосудистой системы — тахикардия, увеличение минутного объема сердца, артериального давления;

г) повышение сократительной активности гладких мышц кишок -поносы;

д) увеличение интенсивности процессов всасывания и экскреции. С этим, в частности, связаны гипергликемия и гипохолестеринемия.

IV. Катехоламиновые эффекты. Обусловлены повышением чувствительности клеток к действию катехоламинов в связи с увеличением на их поверхности количества (3-адренорецепторов.

В клинике гипертиреоза наибольшее значение имеют функциональные эффекты катехоламинов, в частности, их влияние на сердечно-сосудистую систему (см. вопр. 33.36), и метаболические изменения. С последними связаны следующие нарушения:

а) увеличение гликогенолиза в печени -» гипергликемия -» гиперфункция (3-клеток островков поджелудочной железы с последующим их истощением -» тиреоидный сахарный диабет,

б) увеличение липолиза в жировой ткани -» гиперлипацидемия -» увеличение кетогенеза в печени -» метаболический ацидоз,

в) увеличение нефосфорилирующего окисления в бурой жировой ткани -» увеличение теплопродукции -» повышение температуры тела и основного обмена.

V. Нарушения с невыясненными механизмами развития — орби-топатия и двусторонний экзофтальм (пучеглазие). В основе их разви-

558

тия — отек и лимфоидная инфильтрация мышц глазного яблока и ретробульбарной ткани. Эти изменения не зависят от концентрации тиреоидных гормонов в плазме крови и от уровня ТТГ-миметических антител (LATS, TSI). Полагали, что в условиях гипертиреоза выделяется особый экзофтальмический фактор, однако он до сих пор не выявлен.

33.50. Что такое зоб? Какие его виды выделяют? Каков патогенез эндемического зоба?

Зобом называют видимое увеличение щитовидной железы. Выделяют три вида зоба.

1. Диффузный токсический зоб - гипертиреоидный (болезнь Грев-са, базедова болезнь). Характеризуется признаками гиперфункции щитовидной железы.

2. Спорадический зоб — эутиреоидный. Увеличение щитовидной железы не сопровождается выраженными изменениями ее функциональной активности.

3. Эндемический зоб — гипотиреоидный. Проявляется клиникой гипофункции щитовидной железы.

Причиной эндемического зоба является недостаточное содержание иода в питьевой воде и продуктах питания, что связано с особенностями почвы и подземных вод в определенных регионах и местностях земного шара. Дефицит иода приводит к нарушению образования тиреоидных гормонов, содержание которых в крови уменьшается. Это вызывает усиление продукции тиреолиберина и тиреотропного гормона (ТТГ). Последний, воздействуя на ткань щитовидной железы, стимулирует процессы гипертрофии и гиперплазии — развивается зоб. Поскольку увеличение железы не устраняет дефицит тиреоидных гормонов (причина — недостаточность иода — не ликвидирована), то повышенная продукция ТТГ сохраняется и продолжается его действие на ткань железы, — зоб прогрессирует.

33.51. Как осуществляется регуляция образования и секреции паратирина параицитовидными железами? Назовите основные биологические эффекты паратгормона.

Образование и секреция паратирина регулируются содержанием ионов кальция в плазме крови. Секреция этого гормона возрастает при уменьшении концентрации ионов Са²⁺ в плазме, и наоборот, уменьшается при увеличении содержания этих ионов. Кроме того, освобождение паратирина в кровь угнетает 24,25-(ОН)₂-витамин D, образующийся в почках (см. разд. 24).

Биологические эффекты паратирина (подробно см. разд. 24):

559

1. Действие на костную ткань — активация функции остеокластов.

2. Действие на почки — угнетение реабсорбции фосфата.

3. Активация превращения в почках витамина D в его гормональную форму — 1,25-(ОН)₂-витамин D.

Следствием всех указанных эффектов является увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови.

33.52. Каковы причины и чем проявляется гипопаратиреоз? Причины гипопаратиреоза — гипофункции паращитовидных

желез:

1) случайное повреждение или удаление паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе;

2) повреждение паращитовидных желез при лечении радиоактивным иодом болезней щитовидной железы;

3) аутоиммунные повреждения паращитовидных желез;

4) врожденное недоразвитие паращитовидных желез;

5) нечувствительность клеток-мишеней к действию паратирина -псевдогипопаратиреоз

Основным проявлением гипопаратиреоза является гипокалъци е-мия. Она обусловливает развитие паратиреопривной тетании, которая проявляется резким повышением нервно-мышечной возбудимости, множественными фибриллярными сокращениями мышц всего тела. Затем присоединяются приступы клонических судорог, переходящих в тонические. Судорожные сокращения могут распространяться и на внутренние органы (пилороспазм, ларингоспазм). Во время одного из таких приступов наступает смерть.

При хроническом гипопаратиреозе у животных развивается клиническая картина паратиреопривной кахексии. Она характеризуется исхуданием, анорексией, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, диспепсией и разнообразными трофическими нарушениями.

33.53. Каковы причины и чем проявляется гиперпаратиреоз?

Причины гиперпаратиреоза — гиперфункции паращитовидных желез:

1) опухоль — аденома паращитовидной железы;

2) гиперфункция паращитовидных желез, обусловленная уменьшением чувствительности их эндокринных клеток к ионам кальция, -нарушение регуляции по принципу отрицательной обратной связи.

Гиперпаратиреоз проявляется двумя группами связанных между собой изменений.

I. Нарушения костной ткани — генерализованная фиброзная ос-теодистрофия. Обусловлена повышением активности остеокластов и

560

подавлением функции остеобластов. Проявляется болью в костях и суставах, размягчением костей, резкой деформацией скелета. Развивается деминерализация костной ткани (остеомаляция), обусловливающая повышение содержания ионов кальция в плазме крови — гипер-кальциемию.

П. Гиперкальциемия. С ней связаны:

а) кальцификация мягких тканей (почек, сосудов, легких). В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность;

б) образование кальциевых камней в почках;

в) нарушение возбудимости нервной системы и мышц — мышечная слабость, депрессия, нарушения памяти;

г) артериальная гипертензия;

д) усиление желудочной секреции.

33.54. Как осуществляется регуляция образования и секреции мужских половых гормонов? Назовите их основные биологические эффекты.

Эндокринные клетки семенников (интерстициальные клетки, или клетки Леидига) синтезируют и секретируют мужские половые гормоны — а н д р о г е н ы, среди которых основным является тестостерон.

Регуляция образования андрогенов осуществляется с помощью системы гипоталамус-аденогипофиз по схеме: гипоталамус -» гонадо-либерин -* аденогипофиз -* лютеинизирующий гормон -> интерстициальные клетки семенников -» тестостерон -» клетки Сертоли семенников -» ингибин -> торможение функциональной активности соответствующих образований гипоталамуса и аденогипофиза -> уменьшение образования гонадолиберина и лютеинизирующего гормона -» уменьшение синтеза и секреции андрогенов -» активация гипоталамуса и т.д.

Основные биологические эффекты тестостерона:

1. Эмбриональная дифференцировка. Андрогены обеспечивают дифференцировку половых желез и половых органов в период эмбрионального развития. Образуясь под влиянием хорионического го-надотропина (в период между 6 и 16 неделями), тестостерон активирует формирование мужских половых органов из вольфова протока, урогенитального синуса и холмика, одновременно угнетая развитие женских половых органов.

Кроме того, андрогены обеспечивают дифференцировку структур центральной нервной системы по "мужскому типу", определяя в дальнейшем мужской тип полового поведения.

2. Половое созревание и развитие вторичных половых признаков у особей мужского пола. Поскольку андрогены стимулируют дея-

561

тельность сальных желез, то в пубертатном периоде кожа становится жирной, часто происходит инфицирование сальных желез — появляются угри.

3. Регуляция сперматогенеза. Тестостерон активирует деятельность миоэпителиальных клеток семенников (клеток Сертоли) и эпителиальных клеток протоков, в свою очередь осуществляющих влияние на интенсивность деления половых клеток и их созревание. Такое действие тестостерона не связано с поступлением его в кровь, а является местным.

4. Регуляция полового поведения. Андрогены имеют отношение к формированию полового влечения (либидо) и способности к копуляции. Это связано с тем, что тестостерон влияет на преоптическую зону гипоталамуса (центр полового поведения) и облегчает спинномозговые рефлексы, важные для копуляции. Временная недостаточность андрогенов в период половой дифференцировки и развития мозга приводит к формированию в последующем гомосексуальной ориентации.

5. Анаболическое действие. Тестостерон активирует процессы белкового синтеза. Это отражается во влиянии андрогенов на рост скелета и мышц (усиление роста костей в длину, увеличение мышечной массы).

33.55. Каковы причины и основные проявления мужского гипогонадизма?

Мужской гипогонадизм— это гормональная недостаточность мужских половых желез. Его причинами могут быть:

I. Центральные (дисрегуляторные) нарушения — уменьшение образования гонадолиберина в гипоталамусе, лютеинизирующего гормона в аденогипофизе. Это может быть связано с поражением указанных структур, а также с гиперфункцией эпифиза, при которой увеличение образования мелатонина сопровождается угнетением синтеза гонадотропных гормонов.

П. Собственно железистые нарушения:

а) кастрация — удаление семенников;

б) фиброз яичек после некоторых вирусных инфекционных заболеваний, осложненных орхитом (например, эпидемического паротита);

в) нарушения развития яичек.

После утраты яичек развивается комплекс нарушений под названием евнухизм . Гипофункцию яичек при их сохранении обозначают термином евнухоидизм .

III. Периферические нарушения:

а) уменьшение чувствительности клеток-мишеней к действию андрогенов;

б) увеличенное связывание тестостерона с белками плазмы крови;

562

в) усиленное разрушение андрогенов в печени.

Проявления мужского гипогонадизма зависят от того, в какой период онтогенеза он развивается.

Гипогонадизм до периода полового созревания может проявляться:

синдромом тестикулярной феминизации (наследственно обусловленным мужским псевдогермафродитизмом). Этот синдром обусловлен нарушениями дифференцировки половой системы по мужскому типу в период эмбриогенеза;

- слабо выраженными вторичными половыми признаками;

- угнетением сперматогенеза;

- отсутствием полового влечения;

- нарушением окостенения эпифизарных хрящей при сохраненном влиянии СТГ -- развивается евнухоидный, или гипогонадный, ги-гантизж,

- слабым развитием скелетной мускулатуры (отсутствие анаболических эффектов андрогенов).

Гипогонадизм после завершения полового созревания характерен, в частности, для процесса старения. Он проявляется:

некоторым уменьшением выраженности вторичных половых признаков;

- нарушениями сперматогенеза;

- развитием импотенции;

- анаболическими нарушениями — уменьшением массы скелетных мышц и работоспособности.

33.56. Каковы причины и основные проявления мужского ги-пергонадизма?

Мужской гипергонадизм может развиваться в детском возрасте до периода полового созревания и у взрослых.

У детей гипергонадизм чаще всего связан с опухолями и воспалительными процессами в гипоталамусе, а также гипофункцией эпифиза. Все эти причины вызывают увеличение продукции гонадотропных гормонов и, как следствие, андрогенов. Клинически такой гипергонадизм проявляется преждевременным половым созреванием.

Причиной гиперфункции половых желез у взрослых является добро- и злокачественные опухоли, растущие из интерстициальных клеток. При этом выраженных клинических признаков, связанных с гиперандрогенемией, нет. В случае злокачественных новообразований характерным является отсутствие кахексии, сохранение мышечной массы и силы мышц.

563

33.57. Какие гормоны относятся к женским половым? Как осуществляется регуляция их образования и секреции?

Местом синтеза женских половых гормонов являются яичники. Здесь образуется три группы гормонов.

I. Эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Продуцируются эпителиальными клетками фолликулов.

II. Прогестины, среди которых основным является прогестерон. Образуется клетками желтого тела.

III. Минорные гормоны: ингибин (угнетает образование ФСГ в аденогипофизе) и релаксин (размягчает лонное сочленение, тазовые связки, шейку матки, расслабляет гладкие мышцы матки).

В регуляции образования и секреции женских половых гормонов решающее значение принадлежит системе гипоталамус-аденогипо-физ-яичники и механизмам положительной и отрицательной обратной связи.

В предовуляционный период под действием ФСГ усиливается образование и секреция эстрогенов, которые по принципу положительной обратной связи стимулируют образование гонадолиберина в гипоталамусе и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в аденогипофизе (обеспечивают "пик ЛГ"). Последний вызывает повышение секреторной активности клеток, продуцирующих прогестины.

В послеовуляционный период эстрогены и прогестины по принципу отрицательной обратной связи подавляют образование гонадолиберина и гонадотропных гормонов аденогипофиза, что ведет в итоге к уменьшению секреции и самих женских половых гормонов.

33.58. Назовите основные биологические эффекты женских половых гормонов.

I. Половое созревание и развитие вторичных половых признаков у особей женского пола. Эти эффекты обусловлены эстрогенами, секреция которых начинает возрастать в период полового созревания.

II. Обеспечение циклических изменений в организме женщины — подготовка половых органов к оплодотворению и имплантации яйцеклетки. Это осуществляется благодаря участию женских половых гормонов вместе с ФСГ и ЛГ в гормональном контроле овуляции и менструального цикла.

III. Обеспечение беременности, родов и лактации. Так, эстрогены вызывают быстрый рост мышц матки, стимулируют рост системы протоков молочных желез. Прогестины блокируют сократительную активность беременной матки, стимулируют рост железистого эпителия молочных желез. С уменьшением выработки прогестинов плацентой связывают наступление родов.

564

IV. Экстрагенитальные эффекты. Эстрогены оказывают влияние на: — костную ткань, обеспечивая условия для своевременного окостенения эпифизарных хрящей;

- печень, активируя синтез целого ряда белков (транспортных белков, факторов свертывания, ангиотензиногена, липопротеидов высокой плотности);

- кровеносные сосуды, регулируя процессы ангиогенеза, сосудистый тонус.

С действием прогестинов связывают увеличение базальной температуры тела в послеовуляционный период.

33.59. Каковы причины и основные проявления женского гипо-гонадизма?

Выделяют следующие группы причин женского гипогона-д и з м а.

I. Центральные (дисрегуляторные) нарушения. Могут быть обусловлены психогенными факторами, поражениями гипоталамуса (дефицит гонадолиберина), гипофункцией аденогипофиза (дефицит ФСГ и ЛГ), гиперфункцией эпифиза (уменьшение образования гонадотропных гормонов при увеличении синтеза мелатонина).

II. Собственно железистые нарушения:

а) наследственно обусловленная аплазия яичников;

б) дегенерация яичников (воспалительная, кистозная);

в) аутоиммунное повреждение женских половых желез;

г) хирургическое удаление яичников.

III. Периферические расстройства:

а) уменьшение чувствительности клеток-мишеней к действию женских половых гормонов;

б) повышенное связывание их белками плазмы крови;

в) усиленное разрушение женских половых гормонов в печени. Клинические проявления гипофункции половых желез зависят от

времени наступления гипогонадизма.

Если он развивается до наступления полового созревания, то формируется комплекс нарушений под названием овари-алъный евнухоидизм: слабое развитие вторичных половых признаков, первичная аменорея, высокий рост.

Развитие гипогонадизма в детородном возрасте сопровождается нарушениями циклических процессов в организме женщины (расстройства менструального цикла), бесплодием, преждевременным климаксом.

После менопаузы развиваются климактерические изменения — нестабильность сосудистого тонуса, остеопороз и др.

565

33.60. Каковы причины и основные проявления женского гипергонадизма ?

В основе женского гипергонадизма, при котором увеличивается секреция женских половых гормонов, могут лежать центральные (дисрегуляторные) нарушения и собственно железистые причины.

Центральные нарушения, обусловленные увеличением секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов, могут проявляться развитием синдрома преждевременного полового созревания и синдрома мнимой беременности.

Для первого характерны раннее появление вторичных половых признаков, раннее начало менструаций и появление вероятности забеременнеть (в возрасте 7-8 лет). Второй синдром проявляется аменореей и всеми внешними признаками беременности. При этом имеет место повышенная продукция пролактина клетками адено-гипофиза.

К собственно железистым причинам женского гипергонадизма относятся кистозные процессы и гормонпродуцирующие опухоли яичников. При этом развивается гипертрофия эндометрия, нарушается менструальный цикл, возобновляются маточные кровотечения в менопаузе.

33.61. В чем сущность эндокринной функции эпифиза? Чем могут проявляться ее нарушения?

Пинеалоциты (эндокринные клетки эпифиза) продуцируют гормон мелатонин — производное аминокислоты триптофана. Уровень его секреции зависит от освещенности сетчатки глаза, информация от которой через сложные проводящие пути, включая гипоталамус и спинной мозг, поступает в эпифиз. В светлое время суток секреция мелатонина тормозится, в темноте, наоборот, возрастает. Так, у человека в ночное время (с 23 ч до 7- ч) освобождается 70% общего суточного количества мелатонина. С секрецией мелатонина связывают функцию эпифиза, обозначаемую как "биологические часы".

Среди известных в настоящее время биологических эффектов мелатонина — угнетение образования и секреции гонадотропных гормонов аденогипофизом, уменьшение продукции ТТГ, АКТГ и СТГ.

Патология эпифиза мало изучена. Известно, что при увеличении продукции мелатонина происходит задержка полового развития, а при уменьшении его секреции, наоборот, преждевременное половое созревание.

566

33.62. Какими изменениями в организме могут проявляться нарушения эндокринной функции поджелудочной железы?

Эндокринной функцией обладают клетки островков поджелудочной железы, продуцирующие инсулин (бета-клетки) и глюкагон (альфа-клетки).

Уменьшение синтеза и секреции инсулина приводит к развитию сахарного диабета (см. разд. 20).

Увеличение образования инсулина — гиперинсулинизм наблюдается при инсулинпродуцирующих опухолях, исходящих из бета-клеток панкреатических островков; спонтанной идиопатической гипогликемии у детей; в начальных стадиях сахарного диабета; при ожирении, демпинг-синдроме (состоянии после резекции желудка), ряде эндокринных заболеваний (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Ицен-ко-Кушинга).

Основные проявления гиперинсулинизма обусловлены гипогли-кемическим, анаболическим и митогенным механизмами действия инсулина (см. разд. 20) и включают развитие синдрома гипогликемии (вплоть до гипогликемической комы), ожирения, склеротических поражений кровеносных сосудов.

Второй по важности гормон поджелудочной железы — глюкагон обладает гипергликемическим и липолитическим действием, стимулирует секрецию инсулина.

Увеличение секреции глюкагона наблюдается при опухоли альфа-клеток островков поджелудочной железы (глюкагономе) и проявляется развитием вторичного сахарного диабета (см. разд. 20).

Описаны синдромы недостаточности глюкагона. Они выражаются спонтанной гипогликемией, которая наблюдается у детей.

34. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

34.1. Как классифицируют нарушения деятельности нервной системы?

I. По анатомическому принципу выделяют:

1) нарушения периферической нервной системы',

2) нарушения центральной нервной системы, в том числе расстройства функции спинного мозга, продолговатого, среднего и т.д.

II. По происхождению выделяют наследственно обусловленные и приобретенные нарушения нервной системы. Приобретенные могут быть первичными и вторичными.

Первичные расстройства возникают при непосредственном действии на нервную систему патогенных факторов: физических (травма, радиация, термические воздействия), химических (токсины, яды), биологических (вирусы, бактерии), социальных (слово). Вторичные расстройства обусловлены прежде всего нарушениями гомеостаза (гипоксия, гипогликемия, ацидоз и т.п.), иммунными факторами (аутоал-лергические реакции), расстройствами мозгового кровообращения.

III. Клеточный принцип предусматривает следующие виды нарушений функции нейронов:

1) нарушения электрофизиологических процессов',

2) расстройства нейрохимических (медиаторных) процессов;

3) нарушения аксоплазматического транспорта.

IV. В зависимости от вида нарушенных функций выделяют следующие расстройства деятельности нервной системы:

1) нарушения сенсорных функций (чувствительности)',

2) нарушения эффекторных функций: двигательной, вегетативной, трофической;

3) нарушения интегративных функций.

34.2. Какие выделяют виды нарушений соматовисцеральной чувствительности?

Понятие соматовисцеральной чувствительности включает чувствительность кожи (тактильную, температурную, болевую), глубокую чувствительность (проприорецепцию) и болевую чувствительность всего тела (ноцицепцию).

Различают следующие виды нарушений соматовисцеральной чувствительности:

1) гиперестезия — повышение чувствительности;

2) гипестезия — уменьшение чувствительности;

3) анестезия — отсутствие чувствительности.

34.3. Какие проводящие пути обеспечивают поступление информации о разных видах чувствительности от периферических рецепторов в центральную нервную систему?

1. Лемнисковый путь (рис. 159). Проводит все виды глубокой (проприоцептивной) чувствительности, а также тактильную чувствительность от специализированных механорецепторов кожи (сложная тактильная чувствительность). Состоит из трех нейронов.

Первые нейроны (Г) — псевдоуниполярные клетки спинномозговых ганглиев. Аксоны этих клеток входят через задние корешки в спинной мозг и поднимаются вверх в составе задних канатиков, образуя пучки Голля и Бурдаха.

Тела вторых нейронов (1Г) находятся в продолговатом мозге (n.gracilis и n.cuneatus). Их аксоны переходят на противоположную сторону, перекрещиваясь с аксонами контрлатеральных нейронов, и образуют медиальную петлю (lemniscus medialis).

Тела третьих нейронов (III) находятся в таламусе. Их аксоны направляются в кору головного мозга, в соответствующие сенсорные зоны.

2. Антеро-латеральный путь (неоспиноталамический тракт) (рис. 160). Проводит температурную, простейшие виды тактильной (от

568

569

механочувствительных свободных нервных окончаний) и кожную болевую (ранняя боль) чувствительность.

Первые нейроны (Г) являются клетками спинномозговых ганглиев. Тела вторых (1Г) нейронов находятся в задних рогах спинного мозга. Их аксоны посегментарно переходят на противоположную сторону спинного мозга, перекрещиваются и в составе боковых канатиков поднимаются в таламус, где находятся тела третьих нейронов (1Щ, посылающие свои отростки в сенсорные зоны коры головного мозга.

3. Экстралемнисковый путь (рис. 161). Проводит болевую чувствительность (позднюю боль, глубокую и висцеральную боль). В отличие от двух предыдущих, является многонейронным и филогенетически более древним.

Тела первых нейронов (Г) находятся в спинномозговых ганглиях, а вторых (IT) — в задних рогах спинного мозга. Аксоны последних частично переходят на другую сторону, а частично с этой же стороны идут вверх в составе боковых канатиков, образуя два тракта: спиноретикулярный и палеоспиноталамический.

В ретикулярной формации ствола мозга, куда поднимаются аксоны вторых нейронов, происходит многократное переключение на другие нервные клетки. От ретикулярной формации информация поступает в образования лимбической системы (эмоциональные компоненты реакций), центры гипоталамуса (вегетативные компоненты реакций), таламус, кору головного мозга и др.

34.4. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений соматовисцеральной чувствительности?

1. Нарушения рецепции. При увеличении порога возбуждения рецепторов возникает гипестезия, при уменьшении — гиперестезия.

2. Повреждение периферических нервов. При этом выпадают все виды чувствительности в зоне иннервации данного нерва. Как правило, зона выпадения чувствительности меньше зоны иннервации, что объясняется некоторым перекрыванием зон иннервации разных нервов.

3. Повреждение задних корешков спинного мозга. Характеризуется

570

выпадением всех видов чувствительности в зоне соответствующих сегментов.

4. Повреждения спинного мозга. При перерезке половины спинного мозга (левой или правой) развивается синдром Броун-Секара (см. вопр. 34.5). Полная перерезка спинного мозга сопровождается исчезновением всех видов чувствительности с обеих сторон ниже уровня перерезки.

5. Нарушения функции подкорковых структур, принимающих участие в осуществлении сенсорных функций. Наибольшее значение имеет поражение ядер таламуса.

6. Поражения сенсорных зон коры головного мозга. Нарушения нейронов постцентральной извилины приводят к расстройствам сложной тактильной и проприоцептивной чувствительности на противоположной стороне тела. Повреждение теменной доли вызывает развитие комплекса нарушений под названием аморфосинтез.

У человека (правши) аморфосинтез проявляется после удаления коры правого полушария большого мозга. При этом теряется представление о пространственном расположении частей тела на противоположной стороне. Человек не может надеть одежду или привести ее в порядок на левой половине, не может побрить левую половину лица или причесать волосы на левой стороне.

Если же поражена теменная доля с левой стороны, то к аморфо-синтезу присоединяется агнозия — неспособность узнавать части тела, предметы, их изображение и расположение в пространстве.

34.5. Когда возникает синдром Броун-Секара? Чем он проявляется?

Синдром Броун-Секара развивается после перерезания половины спинного мозга (левой или правой). Характеризуется диссоциацией расстройств чувствительности. Так, ниже уровня перерезания с его стороны выпадают проприоцептивная и сложные виды тактильной чувствительности (повреждается лемнисковый путь до его перекреста), а с противоположной стороны — температурная, простая тактильная и частично болевая чувствительность (повреждается антеро-латеральный путь после перекреста).

34.6. Что такое боль? Чем она отличается от других видов чувствительности?

Боль— это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с угрозой или самим повреждением тканей. Особенности боли как вида чувствительности: 1. Боль дает мало информации об окружающем мире, зато ин-

571

формирует об опасности, которая может возникнуть или уже возникла вследствие действия повреждающих факторов — защитная функция боли.

2. В отличие от других видов чувствительности к боли не развивается адаптация. В связи с этим боль может быть причиной страданий больного.

3. Боль сопровождается сложными эмоциональными, вегетативными и двигательными реакциями.

4. Боль может быть патогенетическим механизмом развития генерализованных патологических процессов, в частности шока.

Рис.162. Классификация боли по механизмам развития

34.7. Как классифицируют боль?

I. По клинической характеристике (субъективным ощущениям) боль может быть острой и тупой, локализованной и диффузной, иметь характер пощипывания, покалывания, жара и т.п.

II. В зависимости от длительности болевых ощущений боль может быть острой и хронической. Острая боль быстро проходит после прекращения действия болевых стимулов, хроническая является длительной, причиняющей страдания больному.

III. По значению для организма боль может быть физиологической и патологической. Физиологическая боль имеет защитное значение. Она сигнализирует о повреждении или его возможности, способствует включению определенных поведенческих реакций, направленных на устранение повреждения, ограничивает функции пораженного органа. Патологическая боль не несет сигнальной функции, она становится механизмом нарушения жизнедеятельности, в том числе и мозга, приводит к расстройствам функции разных органов и систем.

572

IV. По механизмам развития различают соматическую и висцеральную боль. Соматическую боль подразделяют на поверхностную и глубокую (рис. 162).

34.8. Что такое соматическая поверхностная боль? На какие виды ее подразделяют?

Соматическая поверхностная боль — это боль, возникающая в коже. Различают два ее вида: раннюю и позднюю боль.

Если нанести сильную механическую травму, то сразу же возникает острая, резкая, хорошо локализованная боль, которая быстро проходит после завершения действия патогенного фактора — это так называемая ранняя боль.

Через определенное время (0,5-1 с) возникает поздняя боль. Это тупая, ноющая, диффузная боль. Она продолжается еще некоторое время после прекращения действия патогенного фактора.

34.9. Дайте сравнительную характеристику ранней и поздней боли.

573

34.10. Что такое соматическая глубокая боль? Приведите примеры.

Соматическая глубокая боль— это боль, возникающая в глубоких тканях. К ней относятся головная, зубная боль, боль в мышцах и суставах.

Имеет много общего с поздней соматической поверхностной болью. Она часто тупая, не имеет четкой локализации, сопровождается аффективными (общее недомогание, болезненное состояние) и вегетативными (тошнота, потоотделение, уменьшение артериального давления) реакциями. Подробно см. характеристику поздней боли (вопр. 34.9).

34.11. Что такое висцеральная боль? Чем она характеризуется?

Висцеральная боль— это боль, возникающая во внутренних органах.

Ее источниками могут быть париетальная брюшина и корень брыжейки, париетальная плевра и перикард, мышечные органы (сердце, артерии, полые органы). Развитие боли в гладкомышечных полых органах может быть связано как с быстрым и резким их растяжением, так и с сильным сокращением (спазмом) гладких мышц, вследствие чего нарушается кровоснабжение и возникает ишемия. Приступы такой боли получили название колик.

Для висцеральной боли характерны:

1) аффективные реакции (угнетенное эмоциональное состояние, общее недомогание, состояние болезни);

2) вегетативные реакции — тошнота, потоотделение, падение артериального давления;

3) рефлекторное сокращение скелетных мышц (напряжение мышц брюшной стенки, вынужденная поза и др.).

34.12. Какие виды боли выделяют в зависимости от ее локализации?

1. Местная боль — локализуется в месте действия раздражителя, в участке развития патологического процесса.

2. Проецируемая боль — место, на которое действует болевой раздражитель, не совпадает с тем, где боль ощущается. Например, при повреждении межпозвоночных дисков происходит сдавление спинномозговых нервов. При этом болит тот участок, который иннервируется ущемленным нервом, т.е. имеет место проекция боли на участки, получающие иннервацию от поврежденного нерва.

3. Отраженная (иррадиирующая, рефлекторная) боль. Болевое

574

ощущение, возникающее вследствие воздействия на внутренние органы, часто локализуется не в данном органе (или не только в нем), а в отдаленных поверхностных участках кожи.

Боль всегда отражается на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган. Если речь идет о поверхности кожи, то боль отражается на определенном дерматоме. Поскольку органы получают иннервацию более, чем от одного спинномозгового сегмента, то боль отражается на нескольких дерматомах. Вместе они представляют собой зону Геда для данного органа.

34.13. Назовите возможные причины боли.

Боль вызывают болевые стимулы — факторы, обусловливающие сильное раздражение или повреждение ткани. К ним относятся:

1) механические болевые стимулы;

2) термические болевые стимулы (температура выше 45°С);

3) химические болевые стимулы — ацетилхолин, серотонин, гистамин, кинины, простагландины Е₂, субстанция Р, ионы Н⁺ (при рН < 6), ионы К⁺ (при концентрации свыше 20 ммоль/л);

4) повреждение нервных проводников.

34.14. Какие существуют теории механизмов боли?

I.. Теория интенсивности. Ее сторонники считают, что в организме отсутствуют специальные болевые рецепторы. Боль возникает в том случае, когда низкопороговые механо- и терморецепторы стимулируются с интенсивностью, превышающей определенный уровень. Если фактор действует с низкой или средней интенсивностью, то возникает тактильное или температурное ощущение, если же интенсивность высокая, — то чувство боли.

575

II. Теория распределения импульсов. Ее сущность состоит в том, что болевой стимул вызывает особый ход нервных импульсов, отличающийся от распространения разрядов, возникающих при действии неповреждающих факторов.

В этом ряду стоит "воротная теория" боли (Мелзак, Уолл), придающая большое значение в формировании болевых ощущений желати-нозной субстанции спинного мозга (substantia gelatinosa, SG; рис. 164).

Нейроны SG осуществляют пресинаптическое торможение, блокируя прохождение импульсов в нейроны задних рогов спинного мозга по толстым и тонким нервным волокнам. Если нейроны SG возбуждаются, происходит пресинаптическое торможение —• "ворота" закрыты. Если нейроны SG сами заторможены, то пресинаптическое торможение снимается - "ворота" открыты.

Интенсивная стимуляция толстых миелинизированных нервных волокон вызывает возбуждение нейронов SG — "ворота" закрываются, и проведение импульсов в спинной мозг уменьшается.

При интенсивном возбуждении тонких немиелинизированных волокон, проводящих боль, происходит торможение нейронов SG, снимается пресинаптическое торможение и облегчается поступление импульсов в задние рога спинного мозга.

III. Теория специфичности. Предусматривает существование специфических болевых рецепторов — ноцицепторов. Они отвечают только на интенсивные стимулы и таким образом принимают участие в формировании болевых ощущений.

Выделяют следующие виды ноцицепторов:

- механочувствительные ноцицепторы (находятся в коже, скелетных мышцах);

- термочувствительные ноцицепторы — возбуждаются при температуре выше 45°С (рецепторы горячего);

- полимодальные ноцицепторы — возбуждаются как механическими, так и температурными болевыми стимулами;

- хемочувствительные ноцицепторы — возбуждаются химическими болевыми стимулами;

висцеральные ноцицепторы - возбуждаются растяжением стенки гладкомышечных органов или спастическим сокращением. 34.15. Что такое хроническая боль? Назовите ее клинические формы.

Хронической называют сильную, продолжительную, истощающую боль, причиняющую страдания больному. Выделяют следующие формы хронической боли. 1. Невралгия - болевой синдром, связанный с нарушениями функции периферического нерва при вирусных инфекциях, авитаминозах, нарушениях кровообращения, расстройствах обмена веществ (сахарный диабет). Особенно тяжелой является невралгия тройничного нерва, проявляющаяся приступами настолько сильной боли, что больные не в состоянии принимать пищу и разговаривать. Возникновение такой боли провоцируется действием очень слабых раздражителей, например, прикасанием к углу рта.

2. Каузалгия — сильная жгучая боль, возникающая при повреждении крупных соматических нервов (неполное перерезание нерва). У больного возникает ощущение, как будто бы на кожу льют кипяток или прикладывают руку к раскаленным предметам, или держат ее в огне. Даже легкое прикосновение к коже, иннервируемой поврежденным нервом, вызывает непереносимую боль. Кроме того, боль провоцируется неожиданными зрительными и слуховыми раздражителями.

3. Фантомная боль. Возникает после ампутации конечностей -"болит" конечность, которой уже нет. При этом боль очень сильная и

часто непереносимая.

4. Таламическая боль — тяжелая спонтанная боль во всей половине тела с гиперпатией (субъективным впечатлением повышенной чувствительности). Развивается при поражениях ядер таламуса.

34.16. Какие механизмы могут лежать в основе формирования хронической боли?

I. Периферические механизмы.

а) химическое раздражение и увеличение чувствительности болевых рецепторов (сенситизация ноцицепторов);

б) сдавление нервов (например, смещение позвоночных дисков -» сдавление корешков -» болевая импульсация);

в) регенерация нервов (образование утолщений — невром)',

г) демиелинизация нервов (является ведущим механизмом развития невралгии).

II. Периферически-центральные механизмы. а) патологические рефлексы;

577

576

б) нарушения баланса афферентных входов (см. "воротные" механизмы боли, вопр. 34.14);

в) уменьшение тормозящего влияния ретикулярной формации на "воротный" механизм боли;

г) денервационная гиперчувствительность. III. Центральные механизмы:

а) генерация патологически усиленного возбуждения;

б) снятие тормозящего влияния коры головного мозга на талами-ческие ядра;

в) деафферентация нейронов;

г) изменения качества болевых ощущений.

34.17. Какими общими реакциями организма сопровождается боль?

I. Эмоциональные реакции. Боль, как правило, сопровождается отрицательными эмоциями: депрессией, апатией, общим недомоганием, болезненным состоянием.

II. Вегетативные реакции. Острая боль сопровождается активацией симпатоадреналовой системы, что проявляется тахикардией, повышением артериального давления, гипергликемией и гиперлипа-цидемией. Длительная боль, в том числе и висцеральная, вызывает активацию парасимпатической нервной системы, признаками чего является брадикардия, усиленное потоотделение, падение артериального давления.

III. Двигательные реакции. Боль часто сопровождается рефлекторным сокращением скелетных мышц (напряжение мышц брюшной стенки при висцеральной боли — симптом острого живота; характерная поза при коликах).

IV. Эмоционально-болевой стресс. Боль и сопровождающие ее механизмы являются причиной развития стресса (см. разд. 33).

V. Болевой шок. Боль является важным патогенетическим механизмом развития разных видов шока. Среди них травматический, ожоговый, кардиогенный, панкреатический шок (см. разд. 12).

34.18. Что такое антиноцицептивные механизмы? Чем они представлены?

Антиноцицептивными, или анальгезивным и, называют естественные механизмы, ограничивающие болевые ощущения. Они угнетают проведение болевых сигналов на всех уровнях нервной системы, участвующих в формировании чувства боли.

Выделяют нейрофизиологические и нейрохимические антиноцицептивные механизмы.

578

Нейрофизиологические механизмы связаны с группами нейронов, электрическая стимуляция которых вызывает угнетение или полное выключение деятельности разных уровней афферентных систем, передающих ноцицептивную информацию в высшие отделы мозга.

Нейрохимические механизмы связаны с анальгезивным действием химических веществ — нейромодуляторов. К ним относятся:

а) эндогенные опиоидные пептиды (опиаты) — энкефалины, эн-дорфины, динорфины, дерморфины;

б) нейропептиды, обладающие выраженным действием на гладко-мышечные клетки кровеносных сосудов и внутренних органов — це-рулеин, ксенопсин, физалемин и др.;

в) нейропептиды гипоталамуса — вазопрессин, окситоцин, сомато-статин, нейротензин.

Благодаря взаимодействию нейрофизиологических и нейрохимических механизмов в организме функционируют 4 антиноцицептивные (анальгезивные) системы.

I. Нейронная опиатная анальгезивная система. Ее образуют эн-кефалинергические нейроны трех уровней: спинного, продолговатого и среднего мозга.

П. Гормональная опиатная анальгезивная система. Состоит из пяти уровней: спинной мозг, продолговатый мозг, средний мозг, гипоталамус, аденогипофиз. В аденогипофизе высвобождается (3-липотро-пин, из которого образуется р-эндорфин. Последний поступает в кровь, достигает нервных структур и тормозит ноцицептивные нейроны спинного мозга и таламуса.

III. Нейронная неопиатная анальгезивная система. Представлена моноаминоергическими структурами ствола мозга: серотонинергиче-скими, норадренергическими, дофаминергическими. Эти структуры находятся в ядрах шва, голубом пятне, центральном сером веществе.

IV. Гормональная неопиатная анальгезивная система. Активируется при стресс-реакции. Важным ее элементом является вазопрессин, выделяемый клетками гипоталамуса в нейрогипофиз, кровь, спинномозговую жидкость, а также непосредственно в разные структуры мозга: таламус, гипокамп, мозжечок, миндалевидное тело, черную субстанцию, ретикулярную формацию.

34.19. Назовите основные принципы и методы обезболивания.

Основные принципы лечения боли:

1. Уменьшение болевой афферентации:

а) уменьшение возбуждения рецепторов (иммобилизация конечностей, расслабление мышц);

579

б) увеличение порога болевой чувствительности (угнетение образования простагландинов, подавление активности симпатоадреналовой системы);

в) нарушение проведения импульсов от рецепторов по нервным проводникам (принцип анестезии).

2. Модуляция сенсорных входов. При увеличении импульсации по толстым нервным волокнам уменьшается болевая афферентация. Этот принцип лежит в основе физических методов обезболивания.

3. Активация эндогенных антиноцицептивных систем или имитирование их действия введением фармакологических агонистов (введение наркотических анальгетиков).

4. Угнетение, разрушение или удаление центров патологической болевой импульсации в ЦНС.

5. Устранение психогенной болевой патологической доминанты. На этих принципах основаны следующие методы обезболивания.

I. Фармакологические. Включают применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, местноанестезирующих препаратов, антидепрессантов и транквилизаторов.

II. Физические, Включают: а) чрезкожную электрическую стимуляцию нервов; б) глубокое прогревание тканей; в) массаж; г) акупунктуру (иглоукалывание).

III. Нейрохирургические. Предусматривают удаление или разрушение структур ЦНС, принимающих участие в формировании боли, например, хордотомия — перерезание антеро-латерального тракта.

IV. Психогенные', внушение, гипноз, аутогенная тренировка.

34.20. Как можно моделировать нарушения двигательных функций нервной системы в эксперименте?

В экспериментальных исследованиях используют следующие методы нарушений двигательных функций нервной системы:

1) перерезание периферических нервов и передних корешков спинного мозга (воспроизведение периферических параличей);

2) повреждение спинного мозга (воспроизведение спинального шока);

3) перерезание среднего мозга между нижними и верхними бугорками четверохолмия (воспроизведение децеребрационной ригидности);

4) удаление мозжечка;

5) перерезание пирамидных путей;

6) повреждение структур экстрапирамидной системы;

7) удаление или электрическая стимуляция двигательных зон коры головного мозга.

580

34.21. Назовите основные синдромы, характеризующие расстройства двигательной функции нервной системы.

1. Нарушения нервно-мышечной передачи.

2. Периферические параличи и парезы.

3. Центральные параличи.

4. Синдром паркинсонизма.

5. Гиперкинетические синдромы — гиперкинезы.

6. Мозжечковый синдром.

7. Судороги.

34.22. Назовите причины и механизмы развития нарушений нервно-мышечной передачи. Что такое миастения?

Основные причины нарушения (блокады) нервно-мышечной передачи:

I. Механическое повреждение нерва. Приводит к нарушению проведения потенциалов действия к нервным терминалям и расстройствам аксоплазматического транспорта.

II. Токсины и яды. Среди них:

а) ботулинический токсин;

б) а-бунгаротоксин (змеиный яд);

в) кураре — экстракт, получаемый из растений родов Strychnos и Chondodendron, произрастающих в Южной Америке. Издавна использовался индейцами в качестве яда для стрел;

г) инсектициды — средства борьбы с насекомыми (хлорофос, дих-лофос, карбофос);

д) фосфорорганические боевые отравляющие вещества (химическое оружие).

III. Фармакологические агенты — миорелаксанты, ингибиторы холйнэстеразы.

IV. Наследственные факторы. Являются причиной развития миастении (Myasthenia gravis). Это заболевание, которое встречается с частотой 1/20000, проявляется мышечной слабостью и быстрой утомляемостью в связи с блокадой нервно-мышечной передачи. Полагают, что в основе миастении — уменьшение количества ацетилхолиновых рецепторов, возможно обусловленное их аутоиммунным повреждением.

Основные механизмы нарушений нервно-мышечной передачи: 1. Нарушение проведения возбуждения к пресинаптическим нервным окончаниям:

а) нарушения анатомической целостности нерва;

б) нарушение физиологической целостности нерва - блокада проведения импульсов в результате уменьшения амплитуды потенциалов действия или уменьшения возбудимости нервных волокон;

581

в) нарушения энергетического обеспечения нервных волокон;

г) демиелинизация нервов.

2. Нарушения аксоплазматического транспорта. Возникают при механическом повреждении нерва, нарушениях микротрубочек, дефиците энергии. В результате развиваются не только расстройства нервно-мышечной передачи, но и нарушения нервной трофики (см. вопр. 34.31).

3. Нарушения синтеза и депонирования ацетилхолина в нервных терминалях. Могут быть обусловлены:

а) дефицитом исходных продуктов синтеза ацетилхолина — ацетил-Ко А, холина;

б) дефицитом или уменьшением активности холин-ацетилтран-сферазы;

в) нарушением образования синаптических везикул;

г) нарушением транспорта ацетилхолина из аксоплазмы в синап-тические везикулы..

4. Нарушения освобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Этот механизм лежит в основе действия ботулинического токсина.

5. Нарушения ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны:

а) уменьшение их количества;

б) обратимая (действие кураре) или необратимая (влияние ос-бун-гаротоксина) блокада ацетилхолиновых рецепторов;

в) их инактивация (десенситизация) и нечувствительность пост-синаптических рецепторов к ацетилхолину.

6. Расстройства энергетического обмена. При этом страдают все процессы, требующие затрат энергии:

а) проведение потенциалов действия к пресинаптическим терми-налям;

б) синтез и образование в теле нейрона компонентов нервных терминалей;

в) осуществление аксоплазматического транспорта;

г) транспорт ацетилхолина из аксоплазмы в синаптические везикулы;

д) выброс содержимого синаптических везикул в синаптическую щель — экзоцитоз;

е) новообразование синаптических везикул из пресинаптической мембраны — эндоцитоз;

ж) захват нервными терминалями продуктов гидролиза ацетилхолина (холина, ацетата).

582

34.23. Что такое периферические параличи и парезы? Чем они характеризуются?

Паралич — это полная, а парез — частичная потеря произвольных движений. Периферические параличи возникают при повреждении периферических двигательных нервов и при дегенерации а-мото-нейронов спинного мозга. Последнее сопровождает развитие полиомиелита.

Признаки периферических параличей и парезов:

1) атония (гипотония) мышц — уменьшение их тонуса. Отсюда еще одно название — вялый паралич;

2) арефлексия (гипорефлек-сия) — отсутствие или ослабление спинномозговых рефлексов, в осуществлении которых принимает участие поврежденный нерв или мотонейрон (разрыв рефлекторной дуги);

3) атрофия мышц, обусловленная их гипофункцией.

34.24. Что такое центральные параличи? Чем они характеризуются?

'Центральные параличи возникают при повреждении центральных двигательных нисходящих путей. Наиболее частыми их причинами являются травмы спинного мозга и расстройства мозгового кровообращения (инсульт).

В развитии основных признаков церебральных параличей ведущую роль играет уменьшение тормозных влияний вышерасположенных нервных центров на ос-мотонейроны спинного мозга. Этим объясняются следующие характеристики центрального паралича:

1) гипертония — увеличение тонуса мышц (спастический паралич);

2) гиперрефлексия — усиление спинномозговых рефлексов (увеличение их амплитуды и расширение зоны, с которой они вызываются);

3) появление патологических рефлексов (рефлекс Бабинского и др.).

583

34.25. Что такое синдром паркинсонизма? Чем он обусловлен и чем проявляется?

Паркинсонизм относится к группе гиперкинетико-гипертони-ческих синдромов.

В его патогенезе ведущая роль, как считают, принадлежит недостаточности дофаминергических систем головного мозга. Происходит разрушение патологическим процессом черной субстанции, где образуется дофамин.

В норме дофамин из черной субстанции по нигростриарным путям поступает в хвостатое ядро. Там он является тормозным медиатором, угнетающим деятельность нейронов, задерживающих и ограничивающих двигательные акты (торможение торможения).

При разрушении черной субстанции образование дофамина уменьшается, в результате чего увеличивается активность нейронов хвостатого ядра и, следовательно, усиливается торможение двигательных актов — развивается гипокинезия.

Основные проявления паркинсонизма:

1) гипокинезия — малая двигательная активность, лицо становится маскообразным, жестикуляция бедной, движения медленными. Ходьба характеризуется мелкими шагами (больной семенит) и отсутствием естественного качания рук;

2) мышечная ригидность (гипертонус мышц). Проявляется своеобразным сопротивлением пассивным движениям;

3) тремор — дрожания пальцев рук и кистей, а также нижней челюсти.

34.26. Чем могут проявляться гиперкинетические нарушения двигательных функций центральной нервной системы?

Гиперкинетические синдромы — гиперкинезы— развиваются в результате поражений экстрапирамидной системы. К ним относятся:

1. Хорея — беспорядочные непроизвольные движения с выраженным локомоторным эффектом, сопровождающиеся гипотонией мышц (хорея — пляска, или болезнь, святого Витта). Этот синдром является прямой 'противоположностью паркинсонизма. В его основе морфологические изменения в полосатом теле (скорлупе и хвостатом ядре).

2. Атетоз — медленные тонические сокращения мышц, внешне похожие на "червеобразные" движения, как правило, локализующиеся в дистальных отделах рук.

3. Гемибализм — быстрые размашистые движения рук, напоминающие бросание или толкание мяча.

584

34.27. Назовите основные проявления двигательных мозжечковых нарушений.

1. Атаксия — нарушение координации движений. Различают ста-тико-локомоторную и динамическую атаксию. При первой из них нарушаются в основном стояние и ходьба, при второй — выполнение конечностями разных произвольных движений. Статико-локомоторная атаксия возникает при поражениях червяка, а динамическая — при патологических процессах в коре полушарий мозжечка. К признакам атаксии относят:

а) асинергию— нарушение синергизма движений, движения выполняются не одновременно, а последовательно (расщепление движений);

б) дисметрию— движения выполняются или в избыточном, или в недостаточном объеме.

2. Интенционный тремор. Отсутствует в состоянии покоя, но появляется во время движения руки, когда надо достичь какой-нибудь цели, например, прикоснуться к кончику носа.

3. Гипотония мышц. В результате развивается слабость мускулатуры, быстрая утомляемость.

4. Нистагм — быстро повторяющиеся движения глазных яблок.

5. Головокружения.

6. Дефекты речи — скандированная речь.

34.28. Что такое судороги? Какие выделяют их виды? Судороги — это непроизвольные сокращения скелетных мышц,

имеющие характер приступов. Являются особой разновидностью ги-перкинезов.

Различают клонические и тонические судороги. Клонические характеризуются кратковременным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц, быстро следующими друг за другом. Для тонических судорог характерны длительные сокращения мышц, создающие эффект "застывания" туловища и конечностей в каких-либо вынужденных позах.

Возможно сочетание разных компонентов судорог, тогда речь идет о клонико-тонических (преобладает клонический компонент) или тонико-клонических (более выражены тонические изменения) судорогах.

По распространенности судороги могут быть местными и генерализованными.

Причиной судорог, как правило, является чрезмерное возбуждение подкорковых структур головного мозга.

В зависимости от механизмов развития приступов судорог различают:

585

1) судорожную реакцию. Она возникает эпизодически на действие чрезвычайного для данного организма раздражителя. Может развиваться у любого исходно здорового человека, но чаще и легче возникает у людей с так называемой судорожной готовностью. У детей в возрасте до 3 лет судорожные реакции возникают в 4-5 раз чаще, чем у взрослых.

Причиной судорожных реакций могут быть: гипертермия, гипо-кальциемия (тетания), гипогликемия, гипоксия, экзогенное отравление и др.;

2) судорожный синдром. Возникает в условиях активного патологического процесса в центральной нервной системе. В его развитии решающее значение имеет уменьшение порога судорожной готовности и формирование в двигательных центрах головного мозга "патологической доминанты" — очага патологического возбуждения;

3) эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся повторными судорожными и (или) психопатологическими приступами и нередко изменением личности. Этиология и патогенез эпилепсии не выяснены.

34.29. Какие методы используют для экспериментального моделирования нарушений вегетативной нервной системы?

I. Хирургические методы: раздражение или разрушение центров парасимпатической и симпатической нервной системы, перерезание вегетативных нервов, удаление вегетативных ганглиев.

П. Фармакологические методы, введение в организм симпатолити-ков, адреноблокаторов, холинолитиков (фармакологическая денерва-ция).

III. Иммунологические методы: введение антител против белков, входящих в состав ганглиев вегетативной нервной системы (например, иммунный симпатолиз).

34.30. Какие конституциональные типы людей выделяют в зависимости от функциональной активности вегетативной нервной системы? Чем они характеризуются?

Симпатикотоническая конституция. Преобладает тонус симпати-* ческой нервной системы. Характерны бледность и сухость кожи, холодные конечности, блеск глаз и мягкий экзофтальм, неустойчивая температура тела, склонность к тахикардии и повышению артериального давления, запоры, высокая трудоспособность, особенно к вечеру, инициативность, тревожность, физическая выносливость, беспокойный сон, плохая переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, иногда неприятные ощущения в области сердца.

586

Ваготоническая конституция. Преобладает тонус парасимпатической нервной системы. Характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз (потливость), гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, склонность к падению артериального давления, дыхательная аритмия, склонность к обморокам, тенденция к увеличению массы тела, апатичность, астения, склонность к депрессии, малая физическая выносливость, нерешительность, малая инициативность, высокая чувствительность, боязливость, большая работоспособность в утреннее время.

34.31. Что такое синдром вегетососудистой дистонии? Какие его варианты существуют?

Синдром вегетососудистой дистонии (СВД) — это обобщенное название нарушений вегетативной нервной системы человека.

Классификация.

I. СВД может проявляться:

а) преимущественно симпатическими симптомокомплексами;

б) преимущественно парасимпатическими;

в) смешанными.

И. СВД может характеризоваться:

а) перманентными (постоянными) нарушениями — так называемая вегетативная лабильность;

б) пароксизмальными нарушениями — "вегетативные бури".

III. По распространенности выделяют следующие виды СВД:

а) генерализованные нарушения;

б) системные расстройства (нейроциркуляторная дистония, нейро-гастральная дистония, нарушения терморегуляции и др.);

в) местные нарушения (в определенной части головы, в дисталь-ных отделах конечностей).

IV. В зависимости от происхождения различают:

1) СВД конституциональной природы (начинает проявляться в раннем детском возрасте);

2) СВД, возникающий на фоне эндокринных перестроек организма (в период полового созревания, климакса);

3) СВД при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез;

4) СВД при первичных поражениях висцеральных органов;

5) СВД при аллергии;

6) СВД при поражениях вегетативной нервной системы;

7) СВД при органических поражениях головного мозга;

8) СВД при неврозах.

587

34.32. Что такое нервная трофика? Какие существуют механизмы трофических влияний нервов на периферические ткани?

Нервная трофика — это влияние нервной системы на обмен веществ в иннервируемых органах и тканях.

Выделяют следующие механизмы нервно-трофических влияний:

1. Медиаторные механизмы. Связаны с влиянием медиаторов периферических нервов на метаболизм органов и тканей. Считают, что в этом принимает участие неимпульсное выделение медиаторов, обусловливающее возникновение так называемых миниатюрных постси-наптических потенциалов.

2. Немедиаторные механизмы (собственно трофическая функция). Связаны с аксоплазматическим транспортом. Роль последнего в осуществлении нервной трофики доказывается опытами с перекрестной реиннервацией, когда нерв, идущий к быстрой (белой) мышце, направляется к медленной (красной) и наоборот. После полной регенерации "чужой нерв" так меняет метаболизм, что белая мышца приобретает признаки, характерные для красной, красная становится похожей на белую. Это относится не только к скорости сокращения. Главное заключается в том, что при этом меняется активность ферментов и направленность обмена веществ. Перестройка его отмечается раньше, чем начинается выделение ацетилхолина, т.е. до того, как мышца начинает отвечать на раздражение нерва.

Кроме того, угнетение аксоплазматического транспорта колхицином, винбластином вызывает трофические изменения в тканях, хотя импульсная активность нерва существенно не меняется.

3. Сосудистые механизмы. Нервы могут оказывать влияние на обмен веществ и опосредованно, через изменения тонуса кровеносных сосудов.

34.33. Что такое нейродистрофический процесс? Чем он проявляется?

Нейродистрофический процесс — это комплекс трофических нарушений в органах и тканях, возникающий при повреждении периферических нервов или других структур нервной системы.

Особенно тяжелые нарушения развиваются при повреждении афферентных волокон и нервов.

Нейродистрофический процесс характеризуется следующими признаками:

1) структурными нарушениями — развитием язв на коже и слизистых оболочках, атрофией мышц, дистрофическими изменениями тканей, явлениями дегенерации и гибели клеток;

588

2) функциональными изменениями — повышением чувствительности денервированных структур к действию гуморальных факторов (закон Кеннона);

3) расстройствами обмена веществ — угнетением активности одних ферментов и позышением активности других, активацией биохимических процессов, характерных для эмбрионального периода развития.

34.34. Какие мехснизмы лежат в основе развития нейроди-строфического процесса?

В патогенезе негрогенной дистрофии, развивающейся при травме периферического нерва, главную роль играют следующие факторы (по Н.Н.Зайко).

1. Прекращение поступления информации от денервированного органа в нервный центр (регионарный узел, спинной или головной мозг) и отсутствие корригирующих трофических влияний по со- «% хранившимся нервам

2. Прекращение выработки нервом нейрогормо-нов, в том числе и тех, которые приносятся к клетке посредством аксоплазматического тока.

3. Патологичесюя импульсация из центральной культи перерезанного нерва, усугубляющая нарушение функции нервных центров и возникшие на пе- Н.Н.Зайко риферии нарушения обмена. (1908-1991)

4. Проведение штологической импульсации перерезанным чувствительным нервом в обратном направлении (антидромно).

5. Изменения генетического аппарата клетки в денервированном органе и нарушение синтеза белков, приводящие к появлению веществ антигенной природы. Иммунная система при этом отвечает реакцией отторжения.

6. Неадекватные реакции, чаще всего повышенные, на биологически активные вещесгва, лекарственные препараты и другие гуморальные воздействия (закон денервации Кеннона). Например, после перерезание блуждающего нерва мышечная оболочка желудка становится более чувствительной к влиянию нервных медиаторов. Кроме того, в ней наблюдаются необычные изменения обмена веществ в ответ на действие некоторых гормонов.

7. Травмирующие воздействия среды (механическая травма, инфекция), способствующие более быстрому развитию трофических нарушений в денервирзванных тканях.

589

34.35. Какие механизмы могут лежать в основе нарушений интегративных функций центральной нервной системы?

1. Нарушения электрофизиологических процессов.

2. Нарушения нейрохимических процессов, обеспечивающих межнейронные взаимодействия.

3. Повреждение нейронов.

4. Повреждение клеток нейроглии.

34.36. Назовите причины и механизмы нарушений электрофизиологических процессов в центральной нервной системе.

Нарушения электрофизиологических процессов в нейронах центральной нервной системы могут проявляться:

а) изменениями мембранного потенциала - потенциала покоя (ПП). Если ПП становится менее отрицательным (деполяризация), то возбудимость нейронов увеличивается, и наоборот, если ПП приобретает более отрицательные значения (гиперполяризация), то возбудимость уменьшается;

б) изменениями порогового потенциала (критического потенциала деполяризации), при достижении которого возникает потенциал действия (ПД) (рис. 166). Если величина порогового потенциала приближается к уровню ПП, то возбудимость нейронов увеличивается, и наоборот, удаление порогового потенциала от ПП приводит к уменьшению возбудимости;

Рис.166. Потенциал действия нервных клеток

в) изменениями характера ПД (продолжительности, амплитуды, частоты) — развитием относительной и абсолютной рефрактерности;

г) нарушениями проведения электрических импульсов по нервным проводникам.

590

Выделяют следующие группы причин и механизмов указанных электрофизиологических изменений.

I. Изменения внеклеточной концентрации катионов.

1. Ионы Ю. Определяют уровень ПП. При увеличении внеклеточного содержания К⁺ происходит деполяризация мембраны и возбудимость нейронов возрастает. Уменьшение концентрации К⁺ во внеклеточном пространстве, наоборот, вызывает гиперполяризацию мембраны — уменьшение возбудимости нервных клеток.

2. Ионы Ca^2t. Определяют уровень порогового потенциала мембраны нейронов, оказывая влияние на состояние Na-каналов. При ги-перкальциемии пороговый потенциал удаляется от уровня ПП (становится более положительным), в результате чего возбудимость нервных клеток падает. Гипокальциемия вызывает противоположный эффект -приближение порогового потенциала к уровню ПП и связанное с этим увеличение возбудимости нейронов (клинически развиваются судороги — тетания).

3. Ионы Na⁺. Определяют развитие ПД. В условиях in vitro при удалении Na⁺ из внеклеточной среды ПД не возникает. In vivo содержание внеклеточных ионов Na⁺ может изменяться в небольших пределах. При таких изменениях на первый план выступают нарушения электрофизиологических процессов, обусловленные сдвигами осмотического давления: увеличение внеклеточной концентрации Na⁺ -* увеличение осмотического давления -» обезвоживание нейронов -» увеличение внутриклеточной концентрации К⁺ (эффект концентрирования) -» увеличение ПП -» уменьшение возбудимости. И наоборот, уменьшение внеклеточной концентрации Na⁺ -» уменьшение осмотического давления -» отек нервных клеток -> уменьшение внутриклеточного содержания К⁺ (эффект разведения) -> уменьшение ПП -» увеличение возбудимости.

II. Нарушение проводимости ионных каналов. В развитии расстройств электрофизиологических процессов в нейронах имеют значение изменения Na-каналов, К-каналов, Са-каналов и Cl-каналов клеточных мембран.

Наиболее изучены нарушения, связанные с проводимостью Na-каналов. Установлены следующие типы их изменений:

а) блокада (закупорка). В эксперименте для воспроизведения блокады Na-каналов обычно используют яды — тетродотоксин и др.;

б) нарушения активации (возникают при гипокальциемии);

в) нарушения инактивации и реактивации.

Блокаду К-каналов в эксперименте вызывают с помощью тетра-этиламмония.

591

III. Угнетение работы ионных электрогенных насосов (Na-K-на-сосов). Функционирование этих механизмов первичного активного транспорта нарушается при их специфической инактивации и изменении химического состава липидов мембран, создающих микроокружение.

IV. Нарушение энергообеспечения. Дефицит АТФ приводит к расстройствам функции упомянутых выше Na-K-насосов.

V. Изменения состояния мембран, проводящих импульсы. Одной из причин этих изменеий является демиелинизация, при которой нарушаются электрокабельные свойства нервных проводников. При этом наблюдается два эффекта:

1) уменьшение скорости проведения импульсов;

2) эфаптический эффект — переход импульса с одного нервного волокна на другое, идущее параллельно, в результате возникающих контактов между волокнами — эфапсов. Эфаптнческнй эффект является одной из причин генерализации возбуждения.

34.37. С какими расстройствами нейрохимических процессов в центральной нервной системе могут быть связаны нарушения ее деятельности?

Нейрохимическими называют процессы в центральной нервной системе, связанные с образованием и освобождением веществ-нейрорегуляторов: нейротрансмиттеров, нейромодуляторов и нейро-гормонов.

I. К нейротрансмиттерам откосятся возбуждающие медиаторы ЦНС — ацетилхолин, катехоламины, серотонин, субстанция Р, глута-миновая кислота — и тормозные — ГАМК, глицин.

Выделяют следующие механизмы нарушений нейротрансмиттер-ных функций: а) нарушения синтеза нейротрансмиттеров; б) нарушение их транспорта; в) нарушение депонирования нейротрансмиттеров в нервных окончаниях (истощение депо); г) нарушение секреции ней-ромедиаторов в спнаптические щели; д) нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров с иостсинаптнческими рецепторами; е) нарушения обратного захвата нейромедиаторов нервными окончаниями; ж) нарушения разрушения нейротрансмиттеров соответствующими ферментами.

II. К нейромодуляторам относятся нейропептиды, которые так же, как и нейротрансмиттеры, выделяются в синаптическую щель. Однако их влияние на постсинаптические структуры носит не прямой, а опосредованный характер.

Действие нейромодуляторов на нейроны может осуществляться через: а) аксон-аксонные синапсы — эффект пресинаптической моду-

592

ляции; б) специфические рецепторы постсинаптической мембраны -эффект постсинаптической модуляции; в) системы вторичных посредников (мессенджерс'в) — эффект внутриклеточной модуляции.

Наиболее изученными нейромодуляторами являются пептиды-анальгетики (энкефалины, эндорфины, динорфины), гипногенные пептиды (пептиды сна), модуляторы пищевого и питьевого поведения.

Нарушение образования, освобождения нейромодуляторов, их действия на нейроны имеет разнообразные проявления, среди которых — анорексия, полифагия, адипсия, полидипсия, сонливость, бессонница, увеличение или уменьшение болевой чувствительности.

III. К нейрогормонам относятся нейрорегуляторы, которые образуются в нейроэндокринных клетках гипоталамуса (см. разд. 33).

С нарушениями образования и освобождения нейрогормонов в ЦНС могут быть связаны следующие расстройства: а) нарушения памяти и способности к обучению; б) расстройства сексуального поведения; в) нарушения болевой чувствительности.

34.38. Назовите механизмы развития патологического возбуждения и торможения в нервных центрах.

Механизмы патологического возбуждения нервных центров:

1) ионные нарушения: увеличение внеклеточной концентрации ионов К⁺ и уменьшение внеклеточного содержания ионов Са²⁺;

2) эфаптические эффекты (см. вопр. 34.36);

3) увеличение концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров в синаптической щели;

4) действие на возбуждающие постсинаптические рецепторы ве-ществ-агонистов;

5) уменьшение концентрации тормозных медиаторов в синаптической щели;

6) блокада постсинаптических рецепторов, воспринимающих тор-•мозные медиаторы.

Механизмы патологического торможения нервных центров:

1) ионные нарушения: уменьшение внеклеточной концентрации ионов К⁺ и увеличение внеклеточного содержания ионов Са²⁺;

2) нарушения работы электрогенных ионных насосов и их энергообеспечения;

3) уменьшение концентрации возбуждающих нейротрансмитторов в синаптической щели;

4) блокада постсинаптических возбуждающих рецепторов;

5) увеличение концентрации тормозных медиаторов в синаптичс ской щели;

6) действие на тормозные рецепторы веществ-агонистов.

v,

34.39. Какие функциональные изменения в центральной нервной системе могут быть связаны с развитием патологического возбуждения и торможения?

1. Суммация возбуждения. В результате действия пороговых стимулов она может приводить к возбуждению нервных центров.

2. Трансформация ритма возбуждения. Различают уравнительную трансформацию, когда слабые и сильные раздражители вызывают одинаковую степень ответа, и парадоксальную трансформацию, при которой слабые стимулы вызывают более сильное возбуждение, чем стимулы более интенсивные.

3. Увеличение утомляемости нервных центров.

4. Длительное последействие возбуждения. Может происходить длительная циркуляция возбуждения, вследствие чего оно поддерживает само себя. Подобный эффект получил название реверберации. При этом может возникать активация нервных центров даже в отсутствие афферентных сигналов.

5. Патологическая доминанта. Возникающий очаг патологической доминанты угнетает все другие центры, а при их раздражении повышает свою возбудимость.

34.40. Назовите особенности энергетического обмена в головном мозге.

1. Основной энергетический субстрат — глюкоза. Именно этим объясняется тот факт, что в условиях гипогликемии прежде всего страдает головной мозг.

2. Высокая интенсивность аэробного гликолиза. Даже в аэробных условиях 15% поглощенной глюкозы превращается в молочную кислоту (ослабленный эффект Пастера). Это свидетельствует о высокой интенсивности работы ионных насосов, использующих АТФ, который образуется в реакциях гликолиза.

3. Высокая интенсивность потребления кислорода. В состоянии покоя головной мозг использует 20% кислорода, поступающего в организм. Интенсивность потребления кислорода нейронами в 6-7 раз выше, чем клетками нейроглии.

4. Постоянство высокого уровня энергетического обмена. Высокие энергетические потребности головного мозга практически не меняются в состоянии покоя и при напряженной деятельности мозга.

5. Чрезвычайно высокая чувствительность головного мозга к уменьшению энергообеспечения. Этот орган является наиболее чувствительным к гипоксии. Уменьшение потребления кислорода тканями головного мозга на 20% ниже нормы вызывает потерю сознания.

594

34.41. Что может быть причиной повреждения нейронов головного мозга?

I. Механическое повреждение головного мозга (черепно-мозговые травмы). В зависимости от степени повреждения выделяют:

а) сотрясение мозга (commotio);

б) ушиб мозга (contusio);

в) сдавление мозга (compressio). Чаще всего причиной сдавления являются гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые).

П. Инфекционное повреждение. Поражения нейронов центральной нервной системы возникают при энцефалитах, полиомиелите, бешенстве, сифилисе, токсоплазмозе, бруцеллезе и других нейроин-фекциях.

III. Нарушения мозгового кровообращения.

IV. Отек и набухание головного мозга.

34.42. Назовите основные особенности мозгового кровообращения.

1. В состоянии покоя мозговой кровоток равен 15% минутного объема крови, хотя масса головного мозга состовляет менее 2% массы тела.

2. Постоянство мозгового кровотока. Оно определяется постоянством энергетических потребностей головного мозга (см. вопр. 34.40).

3. В головном мозге в связи с постоянством энергетического обмена рабочая артериальная гиперемия не возникает. Развитие патологической артериальной гиперемии в головном мозге всегда имеет отрицательное значение, поскольку является причиной увеличения внутричерепного давления.

4. Отсутствуют так называемые резервные капилляры.

5. Достаточно развито коллатеральное кровообращение.

6. В регуляции мозгового кровообращения имеют значение:

а) миогенные механизмы - ауторегуляция кровотока (эффект Бейлиса);

б) метаболические механизмы, связанные с уменьшением рСО₂ и рО₂ артериальной крови. При увеличении рСО₂ и уменьшении рО₂ происходит расширение мозговых сосудов, а при уменьшении рСО₂ и увеличении рО₂, наоборот, их сужение.

Нервные механизмы в регуляции мозгового кровообращения практически значения не имеют.

595

34.43. Какие выделяют формы нарушений мозгового кровообращения? Что такое инсульты?

Выделяют следующие формы расстройств кровообращения в головном мозге.

I. Острые нарушения мозгового кровообращения. Наиболее опасными для жизни являются инсульты.

Инсульты — это острые расстройства мозгового кровообращения, приводящие к стойким нарушениям функций головного мозга. Выделяют:

а) геморрагические инсульты — кровоизлияния в мозг. Чаще всего являются результатом стойкой артериальной гипертензии (разрыв измененной стенки артериального сосуда);

б) ишемические инсульты (инфаркт мозга). Причиной их развития являются атеросклеротические поражения сосудов (тромбоз, стеноз).

II. Хронические нарушения мозгового кровообращения — сосудистая энцефалопатия. Развиваются вследствие атеросклеротического процесса и приводят к очаговым дистрофическим изменениям в тканях головного мозга.

34.44. Каковы причины и механизмы развития отека и набухания мозга?

Отеком мозга обычно называют накопление жидкости в ин-терстициальной ткани мозга, а набуханием — его внутриклеточный отек. Часто эти патологические изменения сочетаются.

По этиологии отек мозга может быть травматическим, опухолевым, послеоперационным, токсическим, воспалительным и др.

В патогенезе отека мозга имеют значение:

I. Сосудистые факторы:

а) увеличение гидростатического давления в капиллярах (артериальная гиперемия, венозная гиперемия, гиперволемия);

б) уменьшение онкотического давления крови;

в) увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

II. Тканевые факторы:

а) увеличение онкотического давления в мозговой ткани (выход белков из поврежденных клеток, расщепление протеинов);

б) уменьшение гидростатического давления в мозговой ткани;

в) повреждение глиальных элементов гематоэнцефалического барьера.

В патогенезе отека мозга большое значение имеют "порочные круги". Один из них: отек головного мозга -» увеличение внутричерепного давления -*• сдавление венозных сосудов (венозная гипере-

596

мия) -» увеличение гидростатического давления в капиллярах -» отек мозга.

34.45. Что может быть причиной внутричерепной гипертензии? Каково ее значение?

Внутричерепная гипертензия— это повышение внутричерепного давления (ВЧД). ВЧД — это давление в полости черепа и желудочках мозга. В условиях нормы в горизонтальном положении ВЧД равно 150 мм вод. ст. При гипертензии ВЧД может повышаться до 700-800 мм вод. ст.

Причины повышения ВЧД:

1) увеличение кровенаполнения головного мозга (артериальная гиперемия, венозная гиперемия);

2) увеличение количества цереброспинальной жидкости (лик-вора) — гидроцефалия. Оно может быть обусловлено либо увеличением образования ликвора, либо уменьшением его резорбции и оттока из желудочков мозга;

3) увеличение объема мозговой ткани — отек и набухание мозга;

4) появление дополнительных объемных структур в полости черепа. Это могут быть воспалительный экссудат (при менингитах), гематомы, опухоли, абсцессы.

Повышение ВЧД приводит к сдавлению мозговых вен. Это в свою очередь вызывает нарушения мозгового кровообращения и гипоксию, а с другой стороны, способствует развитию отека мозга.

34.46. Какое значение может иметь повреждение нейроглии для развития нарушений деятельности центральной нервной системы?

Нейроглиальные клетки занимают 50% объема центральной нервной системы и составляют 90% всех клеток ткани головного мозга (остальные 10% — нейроны).

Клетки нейроглии не обладают возбудимостью и не могут генерировать потенциалы действия. Они сохраняют способность к делению и размножению.

Основные функции нейроглии:

1) образование миелина. Эта функция осуществляется олигоденд-роцитами — аналогами шванновских клеток в периферической нерн-ной системе;

2) создание гематоэнцефалического барьера. В его состав входят астроциты (выполняют функцию селективного фильтра) и микрогли-альные клетки (осуществляют фагоцитоз);

597

3) обеспечение постоянства внеклеточной концентрации ионов К⁺ (функция калиевого буфера}.

Повреждение нейроглии может иметь такие последствия:

1) нарушения образования миелина - демиелинизация волокон проводящих путей. Развивается заболевание под названием рассеянный склероз. При этом уменьшается скорость проведения нервных импульсов, возникают эфаптические эффекты (см. вопр. 34.36);

2) нарушения гематоэнцефалического барьера. При этом могут развиваться аутоаллергические повреждения нейронов и нервных проводников головного мозга (аутоаллергический энцефаломиелит) (см. разд. 10);

3) уменьшение калиевой буферности. Следствием этого может быть увеличение внеклеточной концентрации ионов К⁺ и повышение возбудимости нейронов. Некоторые считают, что подобные изменения могут обусловливать развитие приступов эпилептических судорог.

34.47. Чем могут проявляться нарушения интегративных функций центральной нервной системы?

Развитие патологических процессов в центральной нервной системе может приводить к нарушениям многих интегративных функций.

1. Нарушения ощущений и восприятия -высших сенсорных функций. Примером является агнозия - расстройства узнавания. Различают зрительную, слуховую и другие виды агнозии.

2. Расстройства сознания. К ним, в частности, относится разной степени оглушение (форма помраченного сознания): обнубиля-ция (помрачение), сомнолентность (сонливость), сопор (бесчувственность, непробудный сон), кома (см. разд. 12).

3. Расстройства мышления. Являются признаком многих психических заболеваний: шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивного синдрома. Одной из крайних форм нарушений мышления является демен-

ция (слабоумие).

4. Расстройства речи — афазия. Различают двигательную афазию (затруднено или невозможно воспроизведение речи, понимание речи может быть сохранено) и сенсорную афазию (расстройства восприятия речи).

5. Нарушения поведенческих реакций. Примером может быть ап-

598

раксия — нарушение целенаправленных действий (человек не может зажечь спичку, взмахнуть рукой, разрезать хлеб, хотя руки не парализованы).

6. Нарушения эмоций. Среди них гипотимия (депрессивный синдром), гипертимия (маниакальный синдром), неврозы (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз).

7. Нарушения мотиваций. Различают ненормально усиленные мотивации (булемия, полидипсия, гиперсексуализм, половые извращения), ненормально ослабленные мотивации (анорексия, адипсия, импотенция, фригидность), искусственно созданные мотивации (наркомания, алкоголизм, курение).

8. Нарушения способности к обучению. Неспособность к обучению является одним из ведущих признаков олигофрении (врожденного слабоумия). В зависимости от степени интеллектуального дефекта различают дебильность, имбецильность, идиотию.

9. Расстройства памяти — амнезия.

10. Расстройства циклов сон-бодрствование. Они могут проявляться бессонницей и сонливостью.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Интенсивное развитие современной науки, в частности экспериментальной и теоретической медицины, приводит к стремительному увеличению объема информации, которую студент должен усвоить за время обучения в медицинском вузе. Особенно трудно в этом отношении студентам, прибывшим на учебу из других стран, поскольку к объективным факторам, общим для всех, изучающих медицину, добавляется и ряд дополнительных, таких как сложности в овладении языком и научной терминологией, часто недостаточно высокий общий уровень подготовки и др. Эти обстоятельства ставят на повестку дня задачу создания учебных пособий, облегчающих усвоение сложных общетеоретических медицинских дисциплин.

Написанное автором пособие призвано в какой-то мере восполнить существующий сегодня пробел в литературе подобного рода. Нам казалось, что форма вопросов и ответов, акцентируя внимание на главном, должна помочь студентам в их работе с учебником и быть полезной при подготовке к итоговым занятиям и экзамену.

Изложенный в книге материал соответствует учебной программе по патологической физиологии для студентов медицинских вузов, утвержденной Министерством здравоохранения Украины (Киев, 1993). Следует, однако, заметить, что в основу пособия положен собственный курс лекций автора, его представления о структуре и содержании разделов предмета, возможно, не всегда совпадающие с традиционно принятыми. Неизбежные для такого рода изданий некоторые упрощения сделаны сознательно с дидактической целью и направлены на лучшее усвоение учебного материала. С учетом этого написанное пособие не претендует на роль учебника и, естественно, не может его заменить.

Автор будет признателен за критические замечания и удовлетворен, если его работа поможет студентам в изучении увлекательного предмета, каким является патологическая физиология — теоретическая и экспериментальная основа медицины.

•

Патологгчна ф!зюлопя: Пщручник / За ред. М.Н.Зайка, Ю.В.Биця. -

Вища шк., 1995.

Руководство к практическим занятиям по патологической физиологии / Под

ред. Н.Н.Зайко, Л.Я. Даниловой. - К: Вища шк., 1987.

Руководство по патологической физиологии: В 4 т. / Под ред. Н.Н.Си-

ротинина — М: Медицина, 1966.

Гомеостаз / Под ред. П.Д. Горизонтова. - М.: Медицина, 1981.

Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т.: Пер. с нем / Под ред. Л. Ис-

гера. — М.: Медицина, 1990.

Кон P.M., Pom K.C. Ранняя диагностика болезней обмена веществ: Пер. с

англ. — М.: Медицина, 1986.

Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов: Пер. с чеш. -

Медицина, 1985.

Превентивная кардиология / Под ред. Г.И.Косицкого. - М.: Медицина, 1987.

Сейц И.Ф., Князев П.Г. Молекулярная онкология. - Л.: Медицина, 1986.

Розен В.Б. Основы эндокринологии. — М.: Высш. шк., 1984.

Роит А. Основы иммунологии: Пер. с англ. — М.: Мир, 1991.

Руководство по гематологии: В 2 т. / Под ред. Л.И.Воробьева. - М.:

Медицина, 1985.

Руководство по кардиологии: В 4 т. / Под ред. Е.И.Чазова. - М.: Медицин;!,

1982. - Т.1.

Физиология и патология сердца: В 2 т.: Пер. с англ. / Под ред. Н.Сперелаки-

са. — М.: Медицина, 1990.

Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Под ред.

Дж. М. Полак и др. — М.: Медицина, 1989.

Фогель Ф., Мотулъски А. Генетика человека: В 3 т.: Пер. с англ. - М.: Мир,

1990.

Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болезней: Пер. с англ.

Медицина, 1982.

600

601

Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. — М.: Медицина, 1984.

Эндокринология и метаболизм: В 2 т.: Пер. с англ. / Под ред. Ф.Фелига и др. — М.: Медицина, 1985.

Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. - 8th Ed. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1991.

Rabbins' Pathologic Basis of Diseases / R.S.Cotran, V.Kumar and S.LRobbins. — 4th ed. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1989.

The Autoimmune Diseases / Ed. by N.R.Rose and I.R.Mackey. — Orlando: Academic Press, 1985.

Environmental Pathology, an Evolving Field / Ed. by R.B.Hill and J.A.Terzian. -New York: Alan R.Liss, 1982.

The Metabolic Basis of Inherited Diseases / Ed. by J.C.Stanbury et al. — New York: McGraw Hill Book Co., 1983.

Methods and Achievements in Experimental Pathology / Ed. by GJasmin. — Basel: S.Karger, 1988.

Metter F.A., Moseley R.D. Medical Effects of Ionising Radiation. — Orlando: Grune and Stratton, 1985.

The Pathologist and the Enviroment / Ed. by D.G.Scarpelli et al. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1985.

Pathology and Pathophysiology of AIDS and HIV-Related Diseases / Ed. by SJ.Harawi and CJ.O'Hara. — London: Chapman and Hall Medical, 1989.

The Basic Science of Oncology / Ed. by I.F.Tannock and R.P.Hill. — New York: Pergamon Press, 1987.

Current Topics in Inflamation and Infection / Ed. by G.Majno and R.S.Cotran. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1982.

Inflamation: Basic Principles and Clinical Correlates / Ed. by J.I.Gallin et al. -New York: Raven Press, 1988.

Pitot H.C. Fundamentals of Oncology. — 3rd ed. — New York: Marcel Dekker, 1986.

Trump В., Arstila A. Pathobiology of Cell Membranes. — New York: Academic Press, 1983. - Vol.3.

Molecular Basis of Blood Diseases / Ed. by G.Stamatoyannopoulos et al. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1987.

Contemporary Issues in Cardiovascular Pathology / Ed. by B.F.Waller. — Philadelphia: F.A.Davis Co., 1988.

Harrison's Principles of Internal Medicine / Ed. by E.Braunward et al. — llth ed. - New York: McGraw Hill Book Co., 1986.

Heart Diseases. A Textbook of Cardiovascular Medicine / Ed. by E.Braunwald. —

3rd ed. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1988.

Pathology of the Lung / Ed. by W.M.Thurlbeck. - New York: Thieme Medical

Publishers, 1988.

Pulmonary Diseases and Disorders / Ed. by A.P.Fishman. — 2nd ed. — New York:

McGraw Hill Book Co., 1988.

Textbook of Vascular Medicine / Ed. by J.Loscalzo et al. — Boston: Little Brown

and Co., 1990

Pathogenesis of Liver Diseases / Ed. by E.Farber et al. — Baltimore: Williams and

Wilkins, 1987.

Pathology of the Esophagus, Stomach and Duodenum / Ed. by H.D.Appelman. —

New York: Churchill Livingstone, 1984.

Pathology of the Kidney / Ed. by R.H.Heptinstall. — Boston: Little, Brown and

Co., 1983.

Diseases of the Nervous System / Ed. by A.K.Asbury et al. — Philadelphia:

W.B.Saunders Co., 1980.

Williams' Textbook of Endocrinology / Ed. by J.D.Wilson and D.W.Foster. - 7th

ed. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1985.

602

СОДЕРЖАНИЕ

25. Нарушения кислотно-основного состояния

259

От автора................................................................... 3

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

1. Предмет, задачи и методы патологической физиологии. Патологическая физиология как учебная дисциплина ..................................... 5

2. Общая нозология ........................................................ 15

3. Общая этиология ........................................................ 22

4. Общий патогенез......................................................... 27

5. Патогенное действие факторов внешней среды........................... 33

6. Роль наследственности и конституции в патологии ...................... 46

7. Значение возрастных факторов в патологии. Старение................... 55

8. Роль реактивности в патологии .......................................... 63

9. Нарушения иммунологической реактивности ............................ 75

10. Аллергия................................................................ 85

11. Повреждение клетки .................................................. 102

12. Экстремальные состояния............................................. 115

13. Местные расстройства кровообращения. Нарушения микроциркуляции .. 120

14. Воспаление ........................................................... 133

15. Лихорадка ............................................................ 148

16. Патология тканевого роста. Опухоли ................................. 158

17. Нарушения энергетического обмена................................... 182

18. Голодание............................................................. 188

19. Гипоксия.......,....................................................... 192

20. Нарушения углеводного обмена....................................... 203

21. Нарушения жирового обмена ......................................... 220

22. Нарушения белкового обмена, обмена аминокислот и

азотистых оснований ................................................. 227

23. Нарушения водно-солевого обмена.................................... 232

24. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена............................ 249

269 310

ЧАСТЬ П. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

26. Патологическая физиология системы крови .......................... 269

26.1. Нарушения системы эритроцитов .............................

26.2. Нарушения системы лейкоцитов .............................

26.3. Нарушения гемостаза ........................................... 330

27. Патологическая физиология сердца................................... 353

28. Патологическая физиология кровеносных сосудов .................... 398

29. Патологическая физиология внешнего дыхания....................... 423

30. Патологическая физиология пищеварения ............................ 443

31. Патологическая физиология печени................................... 477

32. Патологическая физиология почек.................................... 499

33. Патологическая физиология эндокринной системы ................... 523

34. Патологическая физиология нервной системы ........................ 568

Послесловие ...........................................................

Список рекомендованной литературы .................................

Содержание ...........................................................

600 601 604

604

Навчальне видання Атаман Александр Васильевич

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ

Оправа i титул художника В.С.Жиборовсъкого Художнш редактор 1.Г.Сухенко Техшчний редактор А.1.Омоховсъка

Пщписано до друку 1.06.99. Формат 60x84/16. Патр р.фс. № 1. Лггературна гарштура. Офс. друк. Ум. друк. арк. 35,34. Ум. фарбовщб. 35.34. Обл. вид. арк. 39.65. Зам. № 1631. Вид. № 31.

Видавництво "Вища школа". 252054, Кшв-54, вул. Гогол1вська, 7.

СОД. Видавництво "Козацький вал" Суми, Юрова, 215.